Ce qui précède est illustré par les témoignages suivants, le premier d'un médecin bien connu, le Professeur ESCANDE, paru dans PARIS MATCH en juillet 1979, le second d'un médecin-conseil qui a rédigé la note suivante pour la rédaction du Livre Noir de la C.G C. Comme il est encore en activité, nous avons préféré lui conserver son anonymat.
Celui du Professeur ESCANDE
" En 1956, au début de mes études de médecine, une certitude m'habitait comme elle habitait tous mes camarades de promotion : nous allions vivre une époque de progrès continus. Déjà, le médecin était devenu réellement efficace : les vitamines, les hormones, les sulfamides, les antibiotiques, la cortisone lui donnaient un pouvoir bien différent de celui des sorciers ou des médicastres d'antan. Il guérissait parce qu'il savait, parce qu'il possédait le savoir. L'avenir ne pouvait qu'apparaître somptueux et en 1956 on attendait bientôt la victoire sur le cancer, le vieillissement et les maladies mentales comme on attendait l'automobile pour tous, la marche sur la lune et la télévision dans chaque foyer.
Il faut en convenir, en médecine, les espoirs ont été déçus : même si l'on fait encore des découvertes dans les laboratoires de biologie, elles n’ont bien souvent aucune retombée pratique. Résultat, si l'on a marché sur la lune depuis dix ans déjà, l'on ne saurait toujours pas définir précisément ce qu'est le cancer.
Si l'on domine des infections sévères comme les septicémies ou même des maladies malignes comme la maladie de Hodgkin, cette victoire ne vaut pas pour le rhume de cerveau, les migraines et bien des rhumatismes... la liste est infinie.
Mais voici le paradoxe fatal: on fait dans la pratique comme si l'on savait. On se conduit comme si l'on pouvait guérir toujours par la science et les techniques modernes qui s'appuient sur elle tous les consultants qui se présentent. Et le secret des maux de la médecine moderne et du déficit de la Sécurité sociale repose tout entier là. C'est ce que je propose d'appeler la perversion technologique de la médecine quotidienne.
Le public, c'est vrai, en demande et même, en redemande. Le public veut lui aussi croire aux miracles de la science. Etre malade, c'est trop souvent, dans la Société d'aujourd'hui, devenir un individu indécent qui doit vite se corriger. Aussi, pour le moindre trouble, se précipite-t-il chez le médecin en espérant de lui qu'il comprendra et qu'il triomphera.
Très souvent, le médecin, lui, comprend vite que son rôle ne sera pas de guérir grâce aux techniques modernes mais simplement de soulager un peu, de consoler même comme le faisaient les médecins d'il y a cent ans. Mais s'il ne faisait rien de plus, on ne le prendrait pas au sérieux. Alors, il se prête à la comédie scientifique réclamée.
Le client attend impatiemment que le médecin multiplie les radiographies, les prises de sang, les examens électriques de tous types. Je veux bien prendre le pari : neuf fois sur dix on sait exactement à l'avance quels seront ces résultats, mais il ne peut pas le dire, encore moins refuser les examens demandés ou attendus. Une telle conduite lui ferait perdre sa clientèle. Des médecins d'Aubervilliers en pleine épidémie de grippe avaient placardé dans leur salle d'attente : "Si vous avez quarante, mal à la tête et beaucoup de courbatures, vous êtes sûrement grippé. Rentrez chez vous et couchez vous". Leur initiative fut assez sévèrement jugée. Pourtant, ils avaient raison. Mais les Occidentaux n'admettent plus d'avoir de la fièvre trois jours de suite. Ils s'affolent, rappellent, demandent au besoin l'avis d'un autre médecin. Le public a confusément l’idée que plus on en fait, plus on est actif.
En toute logique, du moins un malade sur deux devrait ressortir les mains vides du cabinet médical. Ni analyses, ni ordonnances. Combien de malades l'accepteraient ? Je citerai à l'appui de mes dires ce que m'écrivait tout récemment le Professeur Jean BERNARD : "sur dix personnes qui consultent, six n'ont rien du tout de médical, trois guériront toutes seules pourvu que le médecin n'en fasse pas trop, une a besoin de la médecine scientifique, mais celle là en a un besoin impérieux".
Celui d'un médecin-conseil
" Je me limite aux abus ou négligences constatées dans mon expérience du contrôle médical, à l'exception du contrôle dentaire ou pharmaceutique qui n'est pas de ma compétence. Il y a eu, il y a, il y aura toujours des abus. La nature humaine étant ce qu'elle est, on ne pourra jamais les supprimer. Ce qu'il faut, c'est tenter de les limiter. On est bien obligé de constater qu'il y a eu un laxisme généralisé, laxisme qui, à mon sens, va en s'accentuant de la part du contrôle médical.
Les arrêts de travail
Au nom des idées soi-disant nouvelles, le contrôle médical tolère des arrêts de travail dus essentiellement à des problèmes d'inadaptation, de société, d'ennuis familiaux. Ces arrêts de travail dus à ce que l'on appelait autrefois des troubles neuro-toniques et qu'on appelle maintenant « état dépressif », couvrent en réalité un nombre considérable de malades et aussi des gens qui sont bien décidés à faire payer par la Sécurité Sociale leurs petits ennuis.
Il convient donc d'essayer de mettre fin à cette politique des arrêts de travail répétés. On y parviendra avec la collaboration des médecins traitants qui commencent à prendre conscience du coût de leurs prescriptions.
Bien entendu, quand le contrôle médical émet un avis défavorable à la poursuite de l'arrêt de travail, l'avis devrait être maintenu par le service administratif (à ce sujet, les expertises devraient être plus rapides et moins complaisantes vis à vis des assurés abusifs).
Là encore, il y a un laxisme extraordinaire de la part du service administratif. Au nom du social, on tolère des négligences coupables.
Combien de fois au cours de mon expérience de médecin-conseil de base, après avoir émis un avis défavorable, j'ai vu le responsable du service administratif venir me trouver pour voir si l'on ne pouvait pas arranger les choses...
L'hospitalisation
Tout le monde le sait, l'hospitalisation représente le poste le plus important des dépenses de l'assurance maladie.
Là encore, la responsabilité gouvernementale est écrasante. Au nom d'une idéologie socialisante, on a développé - à tort et à travers- je dis bien à tort et à travers, la construction des hôpitaux. Une fois les hôpitaux créés, il a bien fallu occuper les lits. Des cliniques privées existaient, on créait à côté des hôpitaux. Double emploi.
Dans certains services, en été, on plaçait les grands-mères qui présentaient une diarrhée pour que les enfants puissent partir en vacances. Après un séjour de quelques semaines à l'hôpital, la grand'mère allait en maison de repos. Tout cela aux frais de la Sécurité sociale. Des enfants pour des circoncisions rituelles étaient hospitalisés aux frais de la Sécurité Sociale, etc, etc.
Le contrôle médical ne pouvait pratiquement rien faire, car son intervention était trop tardive, et les refus de prolongation entraînaient des complications énormes. Et l'on finissait toujours par payer.
Il faut dire malgré tout qu'à mon sens, une certaine amélioration se produit depuis quelque temps. Le tam-tam fait au sujet du déficit de l'assurance-maladie a contribué à une prise de conscience des chefs de service. Certains abus que l'on constatait il y a quelques années sont en train de disparaître.
La pharmacie
Si la pharmacie constitue un poste important de l'assurance-maladie à mon sens il y a moins d'abus que certains le laissent entendre, leur battage servant à camoufler une idée politique, à savoir la nationalisation des laboratoires.
Certes, il y a des abus de prescription, mais les assurés - passez-moi l'expression - en veulent pour leur argent. Un rhumatisant qui va payer une consultation plusieurs dizaine de francs et qui s'en va avec une ordonnance d'aspirine est souvent déçu et/ou mécontent. Avec des antalgiques coûteux, il part rassuré, d'autant qu'on lui laisse entendre qu'avec quelques infiltrations, il irait encore mieux !
Toutefois, l'esprit des médecins traitants change. Le corps médical commence à résister à la demande abusive des assurés sociaux qui veulent plusieurs médicaments pour être rassurés.
Les pratiques auxiliaires
J'entends par pratiques auxiliaires : rééducation, orthoptie, orthophonie.
La rééducation donne lieu à de nombreux abus. Là encore le laxisme de la part du contrôle médical qui, sous prétexte qu'elle ne constitue qu'une fraction infime des prestations, laisse glisser un certain nombre de prescriptions délirantes.
L'orthophonie : La Sécurité Sociale rembourse actuellement la rééducation du langage enfants et adultes. Ces dépenses iront en s'accroissant. Là encore, c'est un problème gouvernemental : appartient-il à la Sécurité Sociale de régler des prestations à l'enfant qui bégaye ? Si l'on accepte ce point de vue qui, à mon sens, est discutable, on doit limiter le nombre et le temps de cette rééducation.
Les cures thermales
Là encore, les avis sont opposés. Actuellement, les cures thermales sont mal remboursées par la Sécurité Sociale. Il y a évidemment de nombreux abus, d'autant plus que - n'en déplaise aux médecins thermalistes - les indications des cures sont des plus floues.
A mon sens, ou bien il faut améliorer le remboursement des cures tout en renforçant le contrôle médical (mais les indications étant tellement vagues, que d'expertises en cas de refus seront perdues !), ou bien il faut purement et simplement supprimer les cures du budget des prestations.
Les transports en ambulance
Beaucoup d'abus assurément, mais moins qu'autrefois, le contrôle médical parvenant mieux à cerner le problème.
Les Accidents du travail
On est bien obligé de constater un certain nombre d'abus de la part des assurés sociaux accidentés
- abus certainement dans les déclarations
- abus aussi dans la durée des indemnités temporaires.
Une même fracture chez un individu du même âge sera consolidée en 40 jours en assurance-maladie. Elle durera 80 à 100 jours et même plus en accident du travail.
Je ne parle pas ici des lombalgies et des traumatismes crâniens qui bien souvent sont des problèmes insolubles pour le contrôle médical, tant il est difficile de faire la part du vrai et du faux.
Une mesure extrême mais qui mériterait d'être étudiée consisterait à limiter le nombre des jours pour telle catégorie de traumatismes. Au-delà, les indemnités journalières seraient automatiquement diminuées. Il s'agit, je le répète d'une mesure extrême, mais qui, à mon sens, si les abus devaient continuer, pourrait être examinée.
Assurance maternité - Assurance vieillesse
Dans ces deux formes d'assurance, le contrôle médical intervient peu. De toutes façon, compte tenu de la situation démographique, ces deux formes d'assurance, sont appelées à se développer rapidement.
Les décisions de la Tutelle n'aboutissent-t elles pas parfois à des incohérences elles-mêmes génératrices de coûts supplémentaires ?
Pendant des années, les malades pouvaient bénéficier de l'exonération du ticket modérateur, à condition qu'ils soient hospitalisés. Cette mesure stupide entraînait, il va sans dire, des hospitalisations abusives.
Actuellement 25 maladies bénéficient de l'exonération du ticket modérateur. Pour les autres maladies, les assurés peuvent en bénéficier à condition qu'ils aient à leur charge une certaine somme à payer: depuis le 1er juillet 1978, 99 frs par mois ou 594 frs pour 6 mois Ce texte date de 1979. Il n'a rien perdu de son actualité . Cette disposition courtelinesque pousse les assurés à demander à leur médecin des ordonnances coûteuses ou des examens de laboratoires répétés, le plus souvent ces prescriptions sont conjuguées...
Rôle du contrôle médical
Le nombre des médecins-conseils est notoirement insuffisant. Malgré des améliorations réelles dues à l'action du médecin national, les médecins conseils sont surchargés d'une besogne qui pourrait facilement être effectuée par des secrétaires spécialisées. Trop d'examens sur pièces, pas assez de contact avec les médecins traitants, contrôle réel des maladies insuffisant.
Si l'on veut réellement enrayer le flot des dépenses, il faut changer l'état d'esprit :
- des assurés sociaux en leur faisant comprendre le coût réel de leur maladie, de leur hospitalisation notamment
- des médecins traitants. On constate d'ailleurs une évolution à ce sujet, la plupart ayant compris que leur sort était lié à celui de la sécurité sociale
- des services administratifs qui sont habitués depuis des années à un laxisme énorme.
Au nom du social, il faut payer. Comme on est tenu par les textes réglementaires, il faudrait essayer, par le biais du contrôle médical, d'obtenir la signature du médecin-conseil qui permettrait d'ouvrir le tiroir caisse.
Quelques mesures pourraient être prises pour freiner les dépenses :
- poser en principe que toute amélioration des prestations devrait être accompagnée d'une recette correspondante
- revenir à une franchise que devraient supporter tous les assurés sociaux à l'exception des enfants de moins de 16 ans et les vieillards de plus de 70 ans
- supprimer le remboursement d'un certain nombre d'articles du petit appareillage. Il est ridicule de rembourser des semelles orthopédiques ou certaines formes de chaussures médicales, ainsi que le remboursement des verres teintés.
- supprimer toutes les IPP inférieures à 10%. Ces IPP sont attribuées pour l'immense majorité à des patients qui présentent des séquelles minimes qui n'influent pas sur leurs gains. Pour faire passer cette mesure qui soulèverait un tollé de protestations, on pourrait relever sensiblement certaines IPP parfaitement insuffisantes pour certains gros traumatismes
- supprimer les dispositions qui conduisent l'assuré social à fournir des prescriptions coûteuses pour obtenir l'exonération du Ticket modérateur. Le nombre des maladies qui bénéficient obligatoirement de cette exonération s'élève à 25. Avec 2 ou 3 affections supplémentaires, on couvrirait pratiquement l'ensemble des affections coûteuses Il appartiendrait à l'assuré de participer lui-même ou de prendre une Mutuelle pour les autres affections.
- les accidents sportifs, les accidents de ski ne devraient plus être réglées par la Sécurité Sociale Cette proposition a été maintes fois adoptées dans plusieurs Commissions du Plan : en vain ! A croire que les rapports du Plan sont archivés sans avoir été lus par les administrations centrales ou les cabinets ministériels compétents.
- instituer un prix de journée différencié à l'hôpital, un prix de journée maladie agréé par la Sécurité Sociale à 100% pour toutes les hospitalisations sans attendre le 30ème jour et un prix de journée hôtelier à la charge en totalité à l'assuré ou à sa mutuelle complémentaire.
En conclusion, je continue à penser que la Sécurité sociale ne peut et ne pourra malheureusement jamais maîtriser ses dépenses sans modifier ses principes et son mode de fonctionnement".