Jean BENASSY qui suivait avec attention l'évolution de la démographie des chirurgiens avait relevé un certain nombre de chiffres discutables qu'il a signalés dans diverses publications :
Le CHU de PARIS formait, avec ses 373 internes en chirurgie et spécialités chirurgicales entre le tiers et la moitié du nombre total des chirurgiens (Cahiers de Chirurgie n° 28-4/1978).
Les statistiques de la CNAM ne comptabilisaient que les chirurgiens libéraux ayant eu au moins 1 franc d'honoraires remboursés dans l'année de référence. Etaient donc exclus les chirurgiens plein-temps n'ayant pas de secteur privé, ce qui diminuait le nombre total des chirurgiens recensés par le système ADELI du ministère. Par contre, les chirurgiens hospitaliers plein-temps disposant d'un secteur privé étaient comptabilisés avec les médecins libéraux, procédure qui ne permettait qu'une approximation du nombre total des chirurgiens d'une spécialité donnée.
Lors du choix des places de Septembre 1978 à l'A.P. de Paris, 68 internes de 4ème année pouvant choisir le service où il espéraient effectuer leur clinicat (qui était encore de 3 ans), 58 postes n'ont pas été pourvus, ce qui réalisait presque le déficit de toute une promotion ! "Ces postes restés vacants n'étaient pas les moins attractifs, mais les plus lourds". Au cours des 5 dernières années, le nombre des généralistes et la plupart des spécialistes a augmenté de 25% par an ou plus. "Par contre, le nombre des chirurgiens, c'est la seule spécialité dans ce cas, a chuté de plus de 50 l'an dernier : 3.562 en 1983 contre 3.608 en 1982. Pourquoi un interne ayant par son travail, son intelligence ou sa chance, obtenu ce titre irait-il, quel que soit le prestige encore intact du chirurgien, choisir une spécialité aussi pénible, où la disponibilité est nécessaire 7 jours sur 7, 24 heures sur 24, et avec autant de responsabilités, que ce soit la carrière hospitalo-universitaire, susceptible d'être bouleversée par la départementalisation, la carrière de bagnard des hôpitaux généraux ou un avenir libéral ultra-précaire que le relèvement de 15 centimes du KC chirurgical n'a pas modifié, sans compter pour les trois catégories, le stress permanent de l'attaque judiciaire aussitôt diffusée par les médias ?" (in Profils Médico-Sociaux - 6 novembre 1984)
En quelques lignes, Jean BENASSY avait parfaitement analysé la situation de la chirurgie française et annoncé son déclin.
L'analyse de Jean Charles SOURNIA
Dans une mémorable intervention le 26 avril 1989 devant l'Académie de chirurgie, le Pr. SOURNIA a confirmé point par point toutes les observations, les craintes et certaines prédictions du Collège National des Chirurgiens Français concernant l'état et l'avenir de la chirurgie française. Le concours national d'internat issu de la Réforme et la suppression de la chirurgie générale ont entraîné une désaffection progressive des jeunes, futurs chirurgiens remplacés par des "faisant fonction" " dont la plupart ne seront jamais nommés et se désintéressent d'une spécialité qu'ils n'exerceront jamais " …"Faute d'internes, le nombre des praticiens va diminuer ".
Malgré les incertitudes statistiques, le nombre des chirurgiens augmentait moins vite que la population dont les besoins risquaient de ne plus être couverts, malgré une augmentation du nombre d’actes en KC, indice de la productivité des chirurgiens libéraux, sans parvenir à compenser la stagnation de sa valeur tarifaire.
Les raisons du désastre
En quelques années, la situation de la chirurgie, démographiquement excédentaire jusqu'en 1975-1978, s'est rapidement inversée au point qu'en une vingtaine d'années, à l'aube du XXIème siècle, en 2001, un seul interne avait choisi la chirurgie générale à PARIS et aucun à LYONCette situation a brusquement alerté les milieux hospitalo-universitaires qui ont sollicité l'attention du nouveau ministre, le Pr. Jean François MATTEI. Il a chargé le Pr. Jacques DOMERGUE, chirurgien de Montpellier et député de la nouvelle majorité, d'établir un rapport sur les causes de la crise de la chirurgie. Ce rapport très pertinent a été rédigé avec le concours du Pr. Henri GIUDICELLI et a été publié en février 2003.
Cette nouvelle stupéfiante réveilla le monde hospitalo-universitaire qui ne s'était pas senti concerné par la succession de réformes atteignant tout le microcosme médical.
Pour des raisons à la fois doctrinales et économiques, on avait commencé par supprimer tous les internats de Régions Sanitaires, sauf un, celui de la Région de PARIS, qui avait été intégré de 1962 à 1970 dans ceux de villes de Faculté, en l'occurrence celui de l'AP-HP pour l'accès à tous les échelons de la carrière hospitalo-universitaire. Décret n° 70-383 du 30 avril 1970 – (J.O. du 7 mai 1970)
Dans le même esprit d'unification, on supprima les CES dans la perspective du futur internat qualifiant, seule voie d'accès désormais à une qualification professionnelle.
Mais surtout, victime de sa réputation d'opulence et de facilité, la chirurgie qui comportait la formation la plus longue et la plus sélective, mais aussi la carrière la plus courte, les charges et les responsabilités les plus lourdes, les rémunérations les plus basses par rapport aux professions de niveau comparable, n'attirait déjà plus bon nombre de jeunes médecins. Séduits par la perspective d'une vie professionnelle libérale, en clinique privée conventionnée, ils furent vite déçus par les réalités quotidiennes. Selon le Dr. François AUBART, Président de la Coordination nationale des médecins hospitaliers, le nombre des internes DES en chirurgie a baissé de 55% de 1986 à 2000
A l'hôpital, les grilles de salaires ne progressent qu'à l'ancienneté, toutes spécialités confondues, celles qui comportent la lourde charge des urgences avec gardes et astreintes, en plus du travail de jour, comme celles de certaines spécialités beaucoup moins absorbantes !
En convention, les lettres-clés des spécialités chirurgicales sont restées bloquées en fait depuis mars 1988 (soit 16 ans en 2004 …!), tandis que les charges des praticiens libéraux triplaient.
Les cliniques, dont les spécialistes (chirurgiens, anesthésistes, accoucheurs, pour ne citer qu'eux) ne sont plus que de simples utilisateurs, sont en voie d'extinction progressive.
La multiplicité des recours en justice et la hauteur des indemnisations ont conduit les assureurs à majorer massivement le montant des primes ou tout bonnement à résilier certains contrats au 31 décembre 2002… !
La relève n'est plus assurée
On commence à manquer de chirurgiens digestifs, d'anesthésistes et d'obstétriciens. De nombreux postes hospitaliers publics ne sont pas pourvus malgré les appels à des praticiens venus de l'Union Européenne ou du tiers monde..
Les médias commencent à s'émouvoir, mais à 15 années d'intervalle, la situation se serait plutôt aggravée :
Ainsi, le Figaro-Magazine du 31 Octobre 1988, titrait en page de couverture "Hôpitaux : l'exode des bons chirurgiens" et dans le texte : "Y aura-t-il encore de bons chirurgiens dans cinq ans ?"
14 ans plus tard, le même hebdomadaire daté du 14 septembre 2002 publie un article de Guy VALLANCIEN intitulé "La chirurgie se meurt, vive la chirurgie !"
L'opinion publique sera-t-elle troublée par le slogan relancé par l'Alliance le 29 mai 2002 à l'intention de la population mais aussi, des décideurs : "Par qui et comment serez-vous soignés demain?" Cette formule a été diffusée pour la première fois dans la lettre aux parlementaires du Pr L.F. HOLLENDER du 15 novembre 1991 (in Cahiers de Chirurgie N°81-1/1992 p.64/69). . Pour bien comprendre la portée de cette question, il faut, comme M. Henri AMOUROUX, membre de l'Institut, le raconte dans le Figaro-Magazine (2 novembre 2002), passer 27 heures à l'hôpital Cochin.
Comment expliquer cette inversion de tendance ?
On formait donc trop de chirurgiens dans les années 1975. Leur nombre a été réduit par la circulaire du 11 septembre 1978. Le déclin démographique de la chirurgie, perceptible dès les années 1980 résulte de plusieurs éléments :
A l'hôpital public
La Réforme DEBRÉ avait été soutenue avec ferveur par toute une génération de jeunes chefs de clinique qui espéraient intégrer, même après un clinicat prolongé étalé sur 7 ans, un poste hospitalo-universitaire. Malheureusement, au lieu d'être progressivement remplie par la base, la pyramide avait été comblée presque d'un seul coup par le sommet et pour de nombreuses années, bloquant ainsi un recrutement mieux équilibré, frustrant plusieurs générations d'internes qui avaient laissé passer des postes vacants mais encore attractifs dans des hôpitaux périphériques, mais non universitaires. Cette analyse prononcée en 1983 dans un amphithéâtre comble de la Pitié-Salpêtrière présidé par M. BELORGEY, député de l'Allier et Président de la Commission des Affaires sociales m'a valu les applaudissements prolongés des nombreux chefs de clinique présents. M. Pierre RAYNAUD, alors Président de la Fédération Hospitalière de France m'a confié à la sortie de ce colloque que ce" télescopage de générations" résultait de la hâte du Pr. Robert DEBRÉ de réussir au plus vite sa réforme qui rencontrait par ailleurs l'hostilité de certains de ses anciens Collègues stimulés par le Professeur Pierre MOLLARET, chef de file des opposants.(Colloque du Parti socialiste – 5-6 Novembre 1989 – in Le Monde 7 Novembre 1989),
Pire encore, certains s'empressèrent de quitter définitivement l'hôpital public qui faisait si peu de cas de leur enthousiasme, pour passer dans "le privé", plus accueillant, plus rémunérateur, et surtout dépourvu de toute hiérarchie interne, reconnaissant chaque spécialiste à égalité, toutes générations confondues.
C'est justement ce dernier critère qui pouvait encore retenir à l'hôpital public bon nombre de chefs de clinique favorables à la notion nouvelle de "départementalisation" des services, qui aurait permis de donner d'emblée à de jeunes chirurgiens la responsabilité d'une unité fonctionnelle. On sait que cette structure plus souple, moins hiérarchisée, plus "horizontale" des hôpitaux a fait l'objet d'une opposition farouche de la partie la plus conservatrice du corps médical hospitalier accroché à ses prérogatives traditionnelles, bientôt rejointe par les bénéficiaires de la Réforme rapidement conquis…
Avec Francis PEIGNE, nous avons considéré que l'hôpital public venait de perdre son unique chance d'un aggiornamento salutaire qui lui aurait peut-être permis de surmonter la crise que beaucoup pressentaient.
Mais, la nature ayant horreur du vide, les postes hospitaliers délaissés par ceux qui furent attirés par l'exercice en clinique sans en prévoir d'ailleurs les multiples aspects ont été rapidement pourvus par des chirurgiens venus souvent du tiers monde mais n'ayant pas reçu la même formation.
En clinique
Les chirurgiens soumis depuis 1960 au régime conventionnel, dit de tarifs d'honoraires, en subirent toutes les contraintes techniques et économiques, principalement caractérisées par une valeur de moins en moins rémunératrice des lettres-clés et à un contrôle médical des caisses de plus en plus tatillon, cherchant à dépister toutes les erreurs de cotation selon une nomenclature sans cesse dépassée par les progrès techniques.
En 37 ans d'exercice et de lourdes responsabilités syndicales, je n'ai jamais vu une seule fois une erreur par défaut redressée par un médecin-conseil au bénéfice d'un chirurgien distrait ou mal informé, geste qui, même isolé, aurait pu, à lui seul, prouver une objectivité et une impartialité exemplaires validant l'ensemble du contrôle médical des caisses…
Au lieu de ce simple geste de réparation d'une sous-évaluation de cotation, par exemple, d'un seul médecin-conseil qui aurait eu un retentissement facile à imaginer, les chirurgiens ont été obligés de faire valoir leurs droits en s'adressant de plus en plus souvent aux Tribunaux des Affaires de Sécurité Sociale à propos de contestations relevant de la Nomenclature Générale des Actes professionnels !
Accessoirement, le Collège National des Chirurgiens Français a relevé au fil des dossiers, un certain nombre de "perles" révélant d'importantes lacunes techniques de quelques médecins-conseils incompétents. Le cas de celui qui affirmait dans sa lettre de saisine que "le genou ne comportait qu'un seul ménisque" est resté dans toutes les mémoires… Il s'agissait même d'un Médecin-Conseil Régional qui a prétendu pour sa défense qu’il s‘agissait d’une simple faute de frappe (excuse démentie par le contexte).
Il est inutile de rappeler le climat exécrable engendré par ces contentieux étalés parfois sur plusieurs années révélant la désinvolture avec laquelle les chirurgiens ont été parfois traités par les différents échelons d'une administration partageant, avec l'opinion publique, l'impression d'opulence et de facilité de cette spécialité, surtout lorsqu'elle est exercée dans le secteur libéral, a priori coupable de profit…
En clinique soumise elle-même aux obligations administratives et techniques d'une autre convention dite de tarifs d'hospitalisation, les chirurgiens libéraux ont souvent été en conflit, en dépit des obligations réciproques prévues par les contrats conclus entre l'établissement et le praticien : les remboursements de prestations, les modalités du transit des honoraires, le partage des responsabilités, la qualification des personnels ont parfois créé des difficultés entre les différents intervenants et que beaucoup de chirurgiens, transfuges de l'hôpital public, n'imaginaient pas.
Enfin, l'étranglement économique auquel les pouvoirs publics ont soumis les cliniques avec une constance idéologique pendant toute la seconde moitié du XXème siècle a considérablement fragilisé le mode d'exercice des chirurgiens, des anesthésistes, des accoucheurs, voire même conduit certains d'entre eux, soit à prendre une retraite anticipée, se reconvertir dans une autre activité, soit envisager un retour à l'hôpital public dont ils sont d'ailleurs tous issus.
Malheureusement, les postes hospitaliers disponibles en 1970 que Jean de KERVASDOUE conseillait de prendre sont occupés par d'autres moins qualifiés ou moins expérimentés. Les chirurgiens désireux de revenir dans le service public devaient alors surmonter deux obstacles : ayant dépassé la limite d'âge de 45 ans, ils ne pouvaient plus prétendre qu'à des situations précaires. Ils devaient encore subir l'hostilité militante de ceux qui étaient en place …
La vie professionnelle d'un chirurgien libéral s'est encore alourdie par la crainte des procès intentés avec de plus en plus de facilité par des patients mécontents. Certes, un accident est toujours possible et la réparation d'un préjudice est légitime si une faute est avérée. L'espoir d'une indemnisation pousse parfois un plaignant et son avocat à rechercher tout ce qui peut nourrir un dossier d'autant que les magistrats ont progressivement accordé des dédommagements de plus en plus importants, sachant que l'assurance du risque civil professionnel RCP, individuelle du chirurgien ou de la clinique sera en mesure de "couvrir". Quelles que soient les précautions prises, le chirurgien a désormais le souci de se mettre à l'abri des recours, souvent en multipliant les examens qui permettront à un expert de conclure que l'intervention a été exécutée selon les règles et que l'obligation de moyens a été complètement remplie. Mais, dans ce cas l'assurance-maladie risque de reprocher au chirurgien d'avoir dépassé les fameuses R.M.O. et donc d'avoir engagé des frais inutiles s'exposant ainsi à des sanctions conventionnelles !
Cette "judiciarisation à l'américaine" a entraîné d'abord une augmentation rapide et insupportable des primes d'assurance et même, une dénonciation des contrats couvrant le RCP…
Le chirurgien d'exercice libéral sera tenté de limiter son activité à un acte palliatif jugé moins dangereux qu'un acte thérapeutique majeur, voire même de se récuser.
Voilà pourquoi la chirurgie, qui est toujours aussi attractive sur le plan intellectuel, ne l'est plus sur celui de l'exercice professionnel, qu'il soit public ou privé. On peut alors mieux comprendre la crise que traverse la chirurgie française qui est aujourd'hui menacée de disparition.