De la pléthore à la pénurie programmée

 

Depuis sa création en 1970, le Collège National des Chirurgiens Français s’est préoccupé de l’évolution démographique des chirurgiens.

Dès 1974, il avait acquis la conviction que la situation ne tarderait pas à évoluer vers… une pléthore et le 30 juillet 1974 il avait fait part de ses craintes à Mme Simone VEIL, ministre de la Santé, et à son principal collaborateur, le Professeur Michel HUGUIER, conseiller technique à son cabinet. Le Collège ne disposait encore que d’informations parcellaires et ne pouvait avancer de chiffres globaux. Il fallut attendre encore quatre ans pour que, le 18 septembre 1978, le Ministre, à la tribune du 80ème Congrès français de chirurgie, et son Conseiller technique, à celle de l’Assemblée Générale du Collège National des Chirurgiens Français, confirment point par point les analyses du Collège.

De son côté, le Dr. Etienne WEILL, secrétaire général du Syndicat National des médecins, chirurgiens, spécialistes et biologistes des hôpitaux publics, écrivait en 1977 Quotidien du Médecin n°1579 du 20/12/1977 :

" Environ, trois cents chirurgiens sont formés par an. A ce rythme là, la France disposera dans cinq ans de plus de cinq mille chirurgiens.
… Tout chirurgien a besoin, pour exercer son art, d'un plateau technique et d'un nombre de lits suffisant.
… Si on continue à former trois cents chirurgiens chaque année, dans dix ans il y aura des chirurgiens chômeurs. A juste titre, ces derniers pourront reprocher à leurs aînés de n'avoir rien fait pour les empêcher de s'engager dans une spécialité saturée.
… une situation qui s'annonce objectivement comme catastrophique".

On formait donc trop de chirurgiens entre 1975 et 1978. Il est bien connu que la formation du chirurgien atteint le niveau le plus sélectif des études médicales (4% de l’ensemble des étudiants) et comporte la formation la plus longue (15 ans en moyenne). Elle a pour corollaire la vie professionnelle et la carrière la plus courte : entre 30 et 31 ans ½ au lieu de 35 ans pour un généraliste.

La chirurgie a attiré un nombre croissant d’internes Deux facteurs, l'un social, l'autre culturel sont responsables de cet engouement : (1) le chirurgien était toujours auréolé d'une réputation flatteuse, enviée et tenace de grande réussite sociale et économique héritée du passé, (2) d'autre part la télévision a vulgarisé l'image du chirurgien "superman" dont les prouesses techniques soulèvent l'admiration des foules.   si bien que le nombre de chirurgiens qualifiés par l’Ordre a quadruplé en 7 ans en passant de 91 en 1970 à 223 en 1977 et à 243 en 1978. Le nombre total des chirurgiens exerçant en France est passé de 3.500 en 1973 à 4.000 fin 1977. Quotidien du médecin n° 1579 du 20 déc.1977 cité in Cahiers de Chirurgie n°25-1/1978, p.27

Si en 1971 on formait 200 chirurgiens par an, on en formait 280 par an en 1978. A ce rythme, on prévoyait d’atteindre le chiffre de 9.800 entre 1990 et 1995, soit une multiplication de 2,5 du nombre des chirurgiens en exercice. Ces chiffres ont été communiqués par le Pr. Michel HUGUIER à la tribune de l'Assemblée Générale du Collège National des Chirurgiens Français le 18 Septembre 1978.(in Cahiers de Chirurgie n° 28 -4/1978, p.31)

Cette situation comportait déjà deux écueils : une diminution de l’activité technique, donc de l’entraînement de certains, et un risque de l’accroissement de la consommation chirurgicale par une augmentation de l’offre …

Le ministère avait estimé que si 4.000 étaient un chiffre à la rigueur insuffisant, 5.000 étaient un chiffre à ne pas dépasser, soit un chirurgien pour 10.000 habitants (à titre comparatif, la Grande Bretagne comptait en 1974 2.300 chirurgiens pour une population plus élevée qu’en France).

C’est pourquoi la Ministre s’est orientée par la circulaire n°2034 du 15 septembre 1978 (non parue au J.O.) vers une réduction impérative de près de la moitié du nombre des chirurgiens en formation : de 275 en 1978, on devait réduire leur nombre à 140 / 150. Ce qui signifiait qu’on formait encore un excédent de 125 à 135 chirurgiens par an sur la base de 5 ans d’études spécialisées (CES ou internat) et d’une durée de vie professionnelle de 35 ans.

Cette diminution du nombre de postes d'internes en chirurgie s'imposait surtout dans les hyper-spécialités à débouchés fermés comme la neuro-chirurgie ou la chirurgie cardio-vasculaire où, après 4 à 7 ans de clinicat, d'anciens chefs ne trouvaient aucun débouché.

Comme on pouvait s'y attendre, la réduction du nombre de postes d'internes en chirurgie, même si globalement la mesure semblait justifiée, se heurterait à une forte opposition.

Le Quotidien du médecin (n°1815 du 30 novembre 1978) donne deux avis opposés : sous la plume de J. BELGHITI on peut lire : "La réduction du nombre d'internes en chirurgie est une mesure dont le caractère hâtif et illusoire dans sa forme actuelle ne résoudra ni les difficultés de formation, ni les insuffisances de débouchés…Les internes supprimés seront remplacés par des "faisant fonction" moins coûteux, plus dociles parce que choisis par le chef de service et moins motivés puisqu'ils ne pourront pas devenir chirurgiens… Il y aura donc dans le même service deux catégories de personnel ayant les mêmes obligations mais pas les mêmes droits… Cette mesure est illogique et dangereuse" (in Carte blanche aux internes n°7). Or, dans le même numéro, on peut lire en titre : "Une mesure exemplaire : la réduction du nombre d'internes en chirurgie" (p.19) alors qu'en page 3, un autre titre confirme l'existence de "chirurgiens au chômage…"!

Il est intéressant de comparer les chiffres de la démographie des chirurgiens à ceux des anesthésistes dont la spécialité est étroitement associée à la chirurgie. En 1971, on formait 98 anesthésistes par an et 551 en 1977. On prévoyait au total pour octobre 1981 6.070 diplômés. Si ce rythme était maintenu, on pouvait atteindre pour un âge moyen d’installation de 28 ans, et une durée d’exercice de 35 ans, un corps de médecins anesthésistes de 14.000 environ !

Dans une étude approfondie sur l’évolution de l’anesthésie en France, le Professeur J. Montagne, alors Président du SNARF, partageait les mêmes inquiétudes pour cette spécialité que le COLLEGE pour les Chirurgiens : "surcharge manifeste des terrains de stage qui compromet la qualité de la formation et les chiffres de 1979 sont encore plus inquiétants que ceux de 1978". Cahiers d’anesthésiologie, tome 26-n°7/1978, p.961 à 970 et lettre du Pr. agrégé J. Montagne du 4 janvier 1979

S’il semblait légitime à l’époque de réduire le nombre de chirurgiens, la voie dans laquelle les pouvoirs publics se sont engagés paraissait en partie erronée en se fondant uniquement sur un chiffre déterminé de population soit 1 chirurgien pour 10.000 habitants. En effet, un chirurgien sans instrument de travail, public ou privé, "c’est comme un cavalier qui possède un fouet mais n’a pas le cheval !", pour employer l’expression de Jean BENASSY. Or le nombre des plateaux techniques, c'est-à-dire le nombre des établissements publics ou privés, était directement issu de la carte hospitalière qui, elle, était fondée sur la densité des populations.

Il n’en existait pas beaucoup : le Collège National des chirurgiens français conseillait déjà à l’époque de rechercher les voies de l’hyper-spécialisation (chirurgie de la main, chirurgie vasculaire par exemple), mais on se heurtait toujours au butoir des plateaux techniques.

Il fallait surtout réduire d’urgence le nombre des entrées dans la carrière, ce que le ministère avait parfaitement compris et réalisé sans délai avec la circulaire 2034 du 11 septembre 1978 rappelée ci-dessus. Mais l'administration s’est rapidement confrontée aux besoins croissants des services pour couvrir les activités de gardes et la permanence des soins.

L'effectif des internes en chirurgie en Ile de France était de 373 : il devait être ramené à 161 en 5 ans, soit 212 de moins... De vives critiques se sont alors élevées de toutes parts !

Réciproquement, on pouvait augmenter les possibilités de sortie de la carrière en abaissant l'âge de la retraite et en offrant dans les hôpitaux publics un système de retraite "à la carte" à partir de 60 ans, et dans le secteur libéral introduire une amélioration du système de retraite qui pourrait devenir incitatif. On notera que ces propositions du Collège formulées dès 1977 ont été reprises 15 ans plus tard par les Caisses et les pouvoirs publics avec le dispositif du MICA pour réduire la pléthore de généralistes.

Entre ces deux extrémités de la carrière chirurgicale, il devint possible de fournir du travail au plus grand nombre en abaissant la norme CHARBONNEAU d'un chirurgien pour 50 lits à un chirurgien pour 30 lits en créant, à coté du plein-temps, des postes à temps partiel ou même parcellaire, ou en étudiant un "système d'organisation horizontale des hôpitaux" déjà adopté par certains pays étrangers (Hollande, par ex.), répartissant les responsabilités entre tous les acteurs. Il sera essayé sous le nom de "départementalisation", pour être finalement abandonné sous la pression d'un corps médical hospitalo-universitaire demeuré très conservateur.

En conclusion, devant le croisement inévitable de la courbe ascendante du nombre des chirurgiens en exercice depuis 1970-1975 et la courbe descendante du nombre de plateaux techniques tant publics que privés dans cette même période, le Collège National des Chirurgiens français avait annoncé l'apparition d'un chômage technique dans cette discipline à partir de 1980. Partageant cette analyse, le ministre de la santé et de la famille avait opportunément décidé par la circulaire n° 2034 du 11 septembre 1978 rappelée plus haut de ramener de 240 à 140 le nombre des internes en chirurgie chaque année. Mais, des circonstances imprévisibles ont inversé toutes les projections.