Pour exercer, un chirurgien doit disposer d’un "plateau technique" de plus en plus sophistiqué, qu’il se trouve à l’hôpital public ou en clinique privée.
Le chirurgien opérant une hernie étranglée sur un coin de table de cuisine dans une ferme isolée, à la lueur d’une lampe tempête, n’existe plus que dans les films "rétro", et si le plateau technique est insuffisant, les innombrables commissions de conformité, d’agrément ou de contrôle, et au besoin les tribunaux, se chargent de rappeler l’imprudent à l'ordre.
Si la population a globalement augmenté, si la consommation médicale ne cesse de croître, en chirurgie par contre elle se "plafonne" d’elle-même, puisque le chirurgien n’effectue généralement que des actes uniques et non répétitifs.
De plus, les mesures de prévention s’efforçaient de réduire - à cette époque sans grand succès, il faut bien le reconnaître - la grande traumatologie routière. Par contre, on assiste à une diminution progressive du nombre des plateaux techniques, aussi bien publics que privés, du fait des excédents de lits et de la politique dite de restructuration qui consiste principalement à en réduire le nombre pour des raisons d'économie.
Les plateaux techniques publics
Il existait déjà à cette époque trop de lits hospitaliers publics. Ce phénomène n’était pas propre à la France puisqu'en Allemagne fédérale on comptait déjà 5.000 lits de trop en 1976. Cet excédent était dû certes à des prévisions erronées, mais surtout à une baisse moyenne de la durée des séjours Certains prétendaient que cette diminution moyenne de séjour était due essentiellement à la généralisation du temps plein… , par suite de l’amélioration des techniques et de l’élévation constante du niveau de vie de la population.
En 1977, alors qu’on comptait 710 postes de chefs de clinique de disciplines chirurgicales répartis sur 4 ans, 75 postes d’adjoints en chirurgie étaient offerts aux jeunes chirurgiens, chiffre qui est tombé à 54 en 1978 pour les hôpitaux non universitaires. Or, la plupart de ces postes n’étaient pas vacants comme les listes publiées au J.O. pourraient le faire croire, mais souvent occupés par des faisant fonction, très souvent non encore qualifiés par l’Ordre.
Dans les CHU, en dehors du renouvellement régulier des générations, le système était, suivant l’expression consacrée, généralement "bloqué pour 30 ans", sauf décès inopiné ou création exceptionnelle d’un poste dans une discipline de pointe. Un chef de clinique avait donc fort peu de chances de devenir agrégé en chirurgie. Pour se convaincre de cette situation il faut se rappeler l’âpreté des compétitions entre candidats d’égale valeur pour accéder à tel poste de chirurgie d’un hôpital non universitaire temps plein ou partiel.
La pyramide de la Réforme DEBRE ayant été rapidement remplie par le sommet, la base étant comblée par des clinicats pouvant aller jusqu’à 7 ans (!), les futurs chirurgiens devaient nécessairement se tourner vers d’autres débouchés Une promotion de 61 chirurgiens chefs de service plein temps avait été publiée le 12 septembre 1978 et 65 autres, soit 126 au total. au J. O. du 3 janvier 1979. Avec 54 adjoints, 180 postes ont été pourvus d’un seul coup pour de nombreuses années. .
Les plateaux techniques privés
Il en existait trois types :
La clinique chirurgicale traditionnelle :
Elle traversait déjà une crise sur laquelle il est inutile s’étendre par suite d’un prix de journée fixé à un niveau délibérément insuffisant : elle ne pouvait déjà presque plus investir pour garder le niveau technique nécessaire.
Certaines étaient contraintes de faire appel de plus en plus souvent aux honoraires de leurs chirurgiens, sans pour autant éviter leur fermeture.
Selon l’UHP, de 1973 à 1978, les cliniques privées à but lucratif ont vu disparaître 83 établissements (dont 51 maternités, soit la disparition de 2710 lits). A Neuilly, sur 16 cliniques chirurgicales en 1950, on n’en comptait déjà plus que 7 (en 2002, il n’en reste plus que 4 dont l’Hôpital américain).
L’exemple le plus démonstratif fut celui de la clinique de chirurgie de Bourg St Maurice. Ouverte en 1973 avec les derniers perfectionnements, elle dut déposer son bilan en 1978, (réduisant ses praticiens au chômage technique) parce que l’administration et la CRAM de LYON refusaient de lui donner un prix de journée de réanimation pour les 4 lits qu’elles lui avaient elles-mêmes imposés ! Ce prix de journée de réanimation tant attendu fut attribué dès que la clinique eut déposé son bilan et fut reprise par l'hôpital public (voir l’affaire de la Clinique de Bourg St Maurice p. 219).
Selon la FIEHP, de 1975 à 1977, 65 cliniques ont disparu, mais avec un accroissement de 1864 lits de chirurgie.
L’établissement privé sans but lucratif :
Il a trouvé dans l’association au service public hospitalier (PSPH) un second souffle, mais le nombre de postes est resté stable. Il a même été prévu qu’en cas de vacances de postes, ce sont des médecins hospitaliers publics qui pourraient venir renforcer les équipes en place.
En changeant de statut, ces établissements ont également changé le statut de leurs médecins et du même coup le niveau de leurs rémunérations qui seront plafonnées à plus de 30% de celles de l’hôpital public de rattachement au motif qu’il n’existe pas de stabilité d’emploi ni de secteur privé comme pour les praticiens à plein temps de l’hôpital public.
La clinique ouverte hospitalière :
Cette enclave privée à l’intérieur de l’hôpital public était tolérée tant qu’il n’existait pas de clinique privée dans la ville où l’hôpital est implanté. Mais ni les caisses, ni l’administration centrale, ni les syndicats de médecins plein-temps ne les voyaient d’un bon œil.
Ainsi, à NIORT et à MONTELIMAR, la Sécurité Sociale qui subventionnait l’hôpital avaient exigé la suppression de la formule de la clinique ouverte.
Il a fallu une intervention énergique et prolongée de l’Union Syndicale CGC des Médecins hospitaliers pour obtenir leur maintien et éviter ainsi une nouvelle cause de suppression de plateaux techniques privés utilisables « en libéral ».
On notera au passage que l’Assurance maladie ne s’est jamais clairement prononcée sur le secteur privé des hospitaliers et publics hospitalo-universitaires exerçant à plein-temps….