La hiérarchie médico-hospitalière inspire le respect

En dépit des bouleversements entraînés par le début du conflit, l'hôpital public m'apparaît comme un milieu fortement hiérarchisé. Côté médical, du bas en haut de l'échelle, il y a le stagiaire de la Faculté (encore parfois appelé par les anciens "le roupiou"). C'est celui qui, en blouse blanche achetée à ses frais, suit la visite du "grand patron" ou celle de ses assistants, voire d'un chef de clinique. En longue cohorte, il se familiarise, dès le premier jour de son entrée à la Faculté de médecine, avec les malades, leurs maladies, le milieu hospitalier, les odeurs, la souffrance, la mort.

Celui qui ne savait rien en franchissant le portail de l'hôpital, a beaucoup appris en quelques semaines, sur le tas : pêle mêle, la sémiologie, les cas courants, le cas "intéressant", les limites d'un pouvoir médical qui n'est pas encore contesté, les usages, les rapports entre les médecins entre eux et avec le personnel hospitalier. Il sait très vite ce que signifient, dans une salle de 50 à 60 lits sur 3 rangées, les paravents de toile cirée brune dont on entoure le lit d'un agonisant...

Le stagiaire est à la fois encombrant lorsqu'il gêne le passage et utile lorsqu'il peut rendre de menus services : couper un plâtre, prendre la tension, apprendre à faire sa première piqure sous l'oeil goguenard d'une infirmière.

La fameuse Réforme DEBRÉ dont nous reparlerons à différentes reprises, a donné la priorité à l'enseignement des sciences dites fondamentales au détriment de l'enseignement clinique. Résultat : les futurs médecins n'approcheront le malade qu'au milieu de leur cursus universitaire en 3ème année seulement et non plus dès le début de leurs études comme nous venons de le voir. Il en résulte une carence sémiologique et psychologique qui ne sera peut-être jamais comblée, en raison d'une spécialisation trop précoce ou tout simplement d'une formation de base incomplète.

L'externe des hôpitaux de Ville de Faculté était un étudiant, titulaire de six inscriptions validées (à raison de 4 par an soit au milieu de la 2ème année) qui avait subi avec succès les épreuves d'un concours écrit et anonyme - le premier d'une longue série - qui avait lieu chaque année au printemps. Sa préparation commençait dès les premières semaines de la première année (et parfois même plus tôt) dans de petits groupes appelés "conférences d'externat" composés de 15 à 20 étudiants, sous la direction d'internes ou de chefs de clinique. Ces conférences étaient payantes. Certaines étaient réputées à la fois pour leurs succès et la personnalité de leur animateur qui "concourait". A cette époque en effet, toute carrière hospitalière était jalonnée de concours de plus en plus difficiles sélectionnant tant bien que mal des candidats en général d'égale valeur.

A l'Assistance Publique de Paris, le nombre des reçus à l'externat oscillait, selon les années, entre un tiers à un quart du nombre total des candidats (soit entre 3 et 400 pour 900 à 1.000 candidats). On pouvait se présenter cinq fois pendant cinq années consécutives, c'est à dire pendant toute la durée de la scolarité. Il était convenable d'être reçu dès le premier concours, à la rigueur au second, pour bénéficier d'un externat réellement formateur.

L'étendue du programme, la forme très particulière du concours (15 questions écrites de 6 minutes chacune en 1h30), sa forte sélectivité ont justifié son excellente réputation. Les connaissances théoriques et la pratique acquise au lit du malade constituaient en effet la meilleure des formations de base. Un généraliste ancien externe des hôpitaux était considéré à juste titre comme un "bon médecin" qui avait appris son "catéchisme médical" qu'il était capable de réciter sans erreur toute sa vie professionnelle durant. De surcroît, il avait contracté au contact de ses maîtres des habitudes de travail et une curiosité scientifique qui devaient l'influencer tout au long de sa carrière. Ce travail de mémoire fut taxé par dérision de "bachotage" précisément par ceux qui, refusant tout effort, croyaient pouvoir, comme dans d'autres disciplines scientifiques, s'y soustraire. Or, la médecine ne s'invente pas. Le raisonnement médical ne se construit qu'à partir de données objectives qu'il faut avoir apprises et reconnues, comme l'alphabet pour la lecture...!

L'externe était le premier échelon médical de responsabilité dans une équipe hospitalière. Il prenait des gardes, participait aux urgences sous la surveillance de l'interne, son supérieur hiérarchique qu'il vouvoyait en général. Dans un service, il avait la charge d'un certain nombre de malades dont il devait rendre compte. Dans une consultation externe, il pouvait être la première blouse blanche recevant les premiers malades.

Cette blouse souvent fripée fournie par l'hôpital, sortie de la blanchisserie de l'A.P. sans être repassée, mal boutonnée par des "yoyos" amovibles était précisément, avec la capote empruntée seulement au cours des nuits de garde, l'insigne prestigieux à la fois du premier grade hospitalier et de la fonction de responsabilité qu'il conférait ! Elle signifiait aux yeux de tous que le stagiaire avait réussi, au prix d'un réel effort, à entrer dans la carrière médicale en se hissant au premier barreau de l'échelle hospitalière. De plus, il était payé, certes bien modestement, à la vacation, mais son travail était reconnu par l'Administration dont il faisait désormais partie. Il signait chaque matin la feuille de présence au bureau des entrées avant 9h30. La fraude était rare mais sanctionnée par une perte du maigre salaire correspondant lorsqu'elle était découverte... A l'hôpital TENON, le surveillant enlevait la feuille de présence à 9h40 précises !

L'internat des hôpitaux de Paris était le second échelon de la hiérarchie hospitalière, le plus prestigieux aussi puisqu'il devait consacrer définitivement la "valeur" de celui qui avait franchi les épreuves du concours considéré comme le plus sélectif de tousJusqu'en 1968, le concours comportait 3 épreuves écrites anonymes d'admissibilité (anatomie, médecine, chirurgie) et une épreuve orale d'admission comportant une question de médecine et de chirurgie de 5 minutes chacune après 10 minutes de préparation. Cette épreuve était publique et se déroulait dans l'amphithéatre d'urologie de l'hôpital NECKER : en moyenne à PARIS, 80 reçus par an, sur 800 à 1000 candidats, obligatoirement tous externes en cours d'exercice, ayant par conséquent le droit de se présenter 5 fois consécutives. Souvent comparé à Polytechnique ou à Normale Sup, et plus tard à l'ENA, l'Internat des Hôpitaux de PARIS était le plus coté jusque vers les années 1960. 1 à 2% seulement du total des étudiants pouvaient y parvenir.

L'interne assumait à temps plein, pendant 4 ans, dans des services différents où il apprenait une des 5 spécialités existantes à l'époque, exerçant des responsabilités très étendues sous la direction d'un "patron". Si administrativement, il fut pendant très longtemps appelé "élève-interne ", parce qu'il n'avait pas encore soutenu sa thèse de doctorat, il était en fait le pivot du service, admettant, prescrivant les traitements et opérant les malades qui lui étaient confiés par le chef de service ou ses assistants. Traditionnellement, la compétence théorique et l'expérience acquise par l'interne permettaient à ses aînés de lui confier des responsabilités croissantes. En chirurgie par exemple, l'interne était capable à la fin de sa 4ème année d'effectuer seul tous les actes relevant de la pathologie quotidienne. Il pouvait dès lors, s'installer en clientèle privée ou, s'il envisageait de prolonger sa formation ou embrasser une carrière d'enseignant, de poursuivre dans la voie aléatoire des concours.

Si l'externat et l'internat étaient pour l'administration hospitalière un moyen efficace de recruter par voie de concours les meilleurs candidats pour ses services, la Faculté chargée d'assurer la formation théorique de base des futurs médecins, n'avait pas le même objectif. Le clinicat n'était déjà plus un concours en 1939. L'interne ayant achevé son internat était choisi par un de ses anciens chefs de service chargé d'enseignement en qualité de Professeur ou d'agrégé pour assurer pendant deux ans l'encadrement des étudiants que la Faculté lui confiait, dans un service hospitalier élevé, par voie de convention conclue entre l'Administration hospitalière et la Faculté, au rang de chaire d'enseignement clinique.

Ainsi, dans un même hôpital coexistaient des services d'enseignement, dirigés par un Professeur titulaire de chaire (nommé jusqu'à l'âge de la retraite et parfois au delà), assisté d'un ou même deux Professeurs agrégés, (nommés pour 9 ans) et des services purement hospitaliers dirigés par un médecin, chirurgien ou spécialiste des hôpitaux, secondé par un seul assistant. Cette situation pouvait générer des rivalités induites par un certain sentiment de frustration que la Réforme DEBRÉ de 1958/1960 a fait disparaître en supprimant la dualité Hôpital - Faculté et en élevant tous les hospitaliers dans les villes siège de Faculté ou d'Ecoles de Médecine au rang d'enseignants...

 

Du fait de l'utilisation par l'armée allemande d'occupation pour son propre usage de trois grands hôpitaux parisiens (Lariboisière, la Pitié et le nouveau Beaujon, le plus vaste et le plus moderne puisqu'il avait été inauguré en 1938 à la veille de la guerre), il avait fallu transformer en hôpital la Fondation Deutsch de la Meurthe de la Cité Universitaire. 

Parallèlement, les hôpitaux de la périphérie immédiate de PARIS qui s'étaient rapidement développés avant la guerre durent faire face à une activité accrue. Chaque hôpital recrutait son personnel médical sur un concours annuel ouvert par la Direction Régionale de la Santé et de l'Assistance en vue d'une inscription des lauréats sur une liste d'aptitude. Les internes étaient naguère recrutés sur un concours local que la proximité de l'Internat de PARIS rendait déjà très sélectif. C'est alors que, pour faire face aux besoins croissants, un concours d'internat Régional fut créé en 1943 sous le nom d'internat des Hôpitaux communaux et intercommunaux de la Seine, de la Seine et Oise et de la Seine et Marne, devenu Internat des Hôpitaux de la Région de PARIS. Ce concours calqué sur celui de PARIS fut dès sa création brigué par les mêmes candidats avec des résultats comparables. Il est même arrivé certaines années que le pourcentage des reçus était plus faible à la Région qu'à Paris. Ce concours a été supprimé en 1962 pour être intégré dans l'internat du CHU de PARIS qui s'étendait du même coup à tous les hôpitaux de la petite couronne tandis que les internes nommés avant 1962 obtenaient des droits identiques pour l'accession à la filière des CHU (voir plus loin).

Face à l'urbanisation irrésistible de la périphérie des grandes villes et spécialement de PARIS, un 2ème internat de la circonscription sanitaire de la Région parisienne fut créé dès 1956 et communément appelé "SEINE B"pour le distinguer du précédent désigné sous le nom de "SEINE A". Au fond, une quinzaine d'années plus tard, l'histoire de l'internat des Hôpitaux de la Région de PARIS (Seine A) se répétait avec la Seine B, mais repoussée vers la périphérie d'une trentaine de kilomètresAinsi, jusqu'en 1962 (en fait jusqu'en 1966 dans un cadre d'extinction), il exista 3 internats concentriques : Paris, la Région de PARIS (Seine A) et la Circonscription sanitaire (Seine B)...! Cette réussite incita les pouvoirs publics à généraliser l'opération à toutes les Régions dont les hôpitaux non universitaires furent ainsi dotés par voie de concours régionaux d'internes de qualité élevant du même coup le niveau professionnel de ces établissements. Malheureusement, cette filière fut supprimée lors de la réforme de 1982. De l'avis général, le niveau de technicité et de qualité des soins dispensés dans ces établissements s'en est trouvé abaissé (voir plus loin « Le déclin de l'internat de papa »).

La hiérarchie des internats. Il existait, dans les esprits, 3 niveaux d'internes: en tête venaient ceux de ville de Faculté, puis ceux des Régions sanitaires et enfin, ceux des hôpitaux privés, "les pieux" comme certains les appelaient parfois en raison de l'appartenance de l'établissement à une congrégation religieuse.

Mais, les internats entre eux n'étaient pas équivalents : la rivalité entre celui de PARIS qui fut pendant longtemps le premier de tous et celui de LYON est restée légendaire. Ceux de St Joseph ou de Bon Secours pouvaient être comparés à certains internats de ville de Faculté. Mais à l'époque, avant l'institution des qualifications ordinales certains chirurgiens autodidactes qui n'avaient pas franchi la barrière de l'internat, pouvaient encore devenir de brillants opérateurs et reconnus comme tels. 

Le personnel para-médical était à l'époque, lui aussi, classé selon des catégories hiérarchiques nettement individualisées.

A l'A.P. de Paris, à la tête de chaque service, régnait la surveillante générale, reconnaissable à son étoile dorée plaquée sur les trois galons de son voile, séparés par deux lisérés dorés. Les plus anciennes ajustaient leur voile selon le règlement, au raz des sourcils, donnant ainsi à l'étoile l'allure d'un 3ème oeil de cyclope, renforçant la sévérité de l'ensemble, et dégageant ainsi une impression d'autorité. Pour peu que la générale soit corpulente, la pointe du tablier réglementaire fixée au premier yoyo au raz du menton d'une blouse amidonnée et immaculée maintenait une poitrine généreuse dans une position agressive inspirant l'obéissance...

La « première » avait les 3 galons mais pas encore l'étoile ni les lisérés dorés. Les infirmières à 2 galons avaient habituellement la responsabilité d'une salle de malades, d'une consultation ou d'une salle d'opération. L'infirmière diplômée n'avait droit qu'à un galon simple. Les élèves infirmières de l' « Ecole des bleues » de la Salpêtrière se reconnaissaient précisément à leur large ruban bleu frontal et à leur uniforme, à ne pas confondre avec le ruban violet des élèves de l'Ecole d'administration hospitalière de l'A.P.

Le personnel auxiliaire (Agent des services hospitaliers- ASH) n'avait pas de galon, mais tout le personnel de l'A.P. portait fièrement sur le coté temporal gauche du voile, la cocarde bleue et rouge de la Ville de Paris. Les moins anciennes laissaient déborder par coquetterie quelques mèches de cheveux de leur voile qui ne recouvrait qu'une partie du front. Les plus jeunes allaient audacieusement jusqu'à fixer leur voile à la lisière des cheveux...

Aujourd'hui, jusqu'à l'apparition encore timide des badges, on serait bien en peine de reconnaître les grades puisque, au mépris de toute hygiène élémentaire, le voile lui-même a disparu...On ne retrouve désormais trace d'une coiffure d'infirmière que dans les films américains ! Et on s'étonne des infections nosocomiales lorsque les cheveux des infirmières d'aujourd'hui ondulent au-dessus des plaies lors du renouvellement des pansements ou lors du retrait d'un bassin !

A l'époque, il y avait encore 2 classes dans le métro et 3 dans les chemins de fer.

 

Quelques hôpitaux parisiens et certains hôpitaux de la périphérie avaient encore en 1939 la chance d'avoir un personnel religieux dont certains membres possédaient déjà le diplôme d'Etat d'infirmière. Ceux ou celles qui ne l'avaient pas compensaient son absence par une expérience professionnelle très large. Ici, la hiérarchie était mixte, à la fois civile et religieuse, comportant en plus du travail quotidien auprès des malades, les obligations propres à leur état, mais sans jamais nuire aux besoins du service hospitalier.

Leur départ s'est effectué progressivement, par déclin des vocations et fonte des effectifs. On peut dire que ce personnel particulièrement dévoué et peu exigeant a été unanimement regretté par les gestionnaires, les malades et les municipalités même les plus politiquement éloignées de leur apostolat.

 

Ainsi, à tous les stades, entre toutes les catégories de personnel, il existait une notion de rang professionnel lié au mode de sélection - examen ou concours - et aux responsabilités assumées se traduisant dans le comportement quotidien : si le tutoiement était permis entre les membres de chaque catégorie, il ne l'était plus d'une catégorie à l'autre : l'externe vouvoyait son interne, à peine plus âgé que lui, sauf s'ils avaient été condisciples. C'était l'époque où Abel BONNARD pouvait écrire que "le tutoiement est la fausse monnaie de l'amitié"Abel BONNARD, académicien français, ministre de l'Education Nationale dans le gouvernement de Vichy, auteur d'un ouvrage intitulé "De l'amitié". Il était impensable de se comporter comme de nos jours où médecins et infirmières, s'appellent par leur prénom en se tutoyant...

Chaque service hospitalier était dirigé par « le patron », seule familiarité permise pour désigner, hors de sa présence, celui qui disposait d'un pouvoir quasi illimité tiré de sa fonction et de ses titres, acquis par ses connaissances reconnues par une suite de concours de plus en plus sélectifs et par une longue expérience professionnelle. S'adressant à lui, on disait "Monsieur" avec déférence et respect, ce qui n'empêchait pas, une fois l'an, lors d'un tonus par exemple, la critique parfois féroce ou la caricature publique du patron. 

Tous ceux qui ont commencé, comme moi, leurs études de médecine juste avant la Seconde guerre mondiale, entre 1938 et les événements de 1968, se reconnaîtront dans les lignes qui suivent.

Héritiers d'une longue tradition remontant à l'Antiquité, peu modifiée jusqu'au début du XXème siècle, les étudiants en médecine étaient profondément respectueux de leurs Maîtres et du cérémonial universitaire dont ils s'entouraient jusqu'entre les deux guerres mondiales.

Il suffit de se rappeler la solennité des soutenances de thèse ou le faste d'une leçon inaugurale.

Les "grands patrons" étaient généralement précédés d'une réputation professionnelle nationale et même déjà internationale pour certains, acquise par leurs travaux et la reconnaissance de leurs pairs. Suivre leur enseignement et les approcher était déjà un gage de compétence, notamment lorsqu'on avait la chance d'être compté parmi leurs disciples.

L'apprentissage de la médecine et de certaines de ses modalités, en chirurgie notamment n'étant possible que par le compagnonnage rapprochant étroitement l'élève du Maître, il s'établit nécessairement un contact étroit et subtil entre celui qui reçoit l'enseignement dont dépendra son avenir et celui qui, sous sa propre responsabilité, lui transmet les fruits de son expérience vers un objectif partagé.

Dans cette configuration, la relation père-fils familiale courante se double d'un élément hiérarchique de subordination d'un élève envers son mentor aux ordres duquel il est s'est soumis, soit par le hasard d'une nomination selon son rang de sortie, soit par un choix délibéré. En effet, les internes les plus précocement motivés sur l'orientation de leur carrière s'empressaient, dès la publication des résultats du concours de l'internat, le vrai, de retenir leurs places pour les futures années chez tel patron plutôt que chez tel autre selon des critères complexes (voir plus loin « le service BRAINE »).

Si dans quelques cas, une antipathie ou une incompatibilité spontanée n'était pas rapidement surmontée, il s'établissait naturellement un climat de bienveillance entre une obéissance induite par une confiance spontanée ou acquise, et une reconnaissance affectueuse et fidèle, une vie durant.

Nombre d'entre eux feront d'ailleurs tout au long de leur propre carrière, référence à tel ou tel Maître dont ils dont ils se flatteront d'avoir été l'un des élèves.

Respect, déférence, admiration, tels seront les sentiments qui l'animeront tout au long de sa vie professionnelle depuis le jour où il a été admis dans l'entourage du Maître, régulièrement et silencieusement exprimés selon la tradition, chaque premier janvier par le dépôt d'une carte de visite déposée dans la corbeille placée à cet effet sur le palier du domicile du Patron…!

Selon l'usage, la salle de garde des internes invitait une fois l'an, les patrons à un dîner dit amélioré, parfois costumé, au cours duquel les plus audacieux prononçaient en toute liberté un petit discours à l'adresse de chacun d'eux. Ces portraits se voulaient à la fois critiques et spirituels tout en restant dans les limites de la bienséance. Ils étaient, en général, assez bien acceptés et tout rentrait dans l'ordre dès le lendemain. Parfois cependant certains propos jugés déplacés ont pu, derrière les sourires de façade, compromettre toute une carrière. La cruauté d'un compliment avait considérablement retardé celle de Raymond VILAIN. Certaines rancunes sont restées célèbres et efficaces, tant le pouvoir hiérarchique était incontesté.

Toujours selon la tradition encore respectée à cette époque par certains Chefs d'école, il n'est pas inutile d'évoquer l'invitation aux internes et aux assistants du service accompagnés de leurs épouses, au dîner annuel donné par le Patron et sa femme, à leur domicile même.

Il y a bien longtemps que ces réceptions ont disparu avec le faste qui les entourait : il permet de situer rétrospectivement le niveau social d'une profession encore respectée dans toutes ses composantes.