La démédicalisation

Les articles qui suivent, rédigés à des dates différentes, évoquent certains aspects de la « démédicalisation » dans leur contexte, d'où certains chevauchements, tant dans la forme que sur l'objectif final responsable en partie de la crise que traverse l'hospitalisation publique.

Autrefois, c’est-à-dire jusqu’au lendemain de la 2ème guerre mondiale, le médecin était considéré par la société comme un membre d’une certaine élite intellectuelle et professionnelle appelée à occuper des fonctions comportant d’importantes responsabilités.

Naguère, tous les hôpitaux ou hospices publics étaient pourvus de médecins responsables.

La C.G.C., née peu après la Libération, dès 1950, avait montré, avec sa Fédération Nationale des Médecins salariés, contractuels et fonctionnaires, l'intérêt et l'efficacité de la réunion dans la même personne, des compétences médicales et celles exigées par une gestion modeme d'entreprise, notamment dans le monde du travail. L'un des porte-parole de cette conception fut le Dr Andre JOUSSAUME, Vice-Président de cette Fédération en sa qualité de Médecin-Directeur du Centre de Cure et de réadaptation fonctionnelle de BOUFFEMONT.

Cette orientation ainsi que celle prévoyant le salariat en raison du « lien de subordination administrative », était vivement combattue par tous les ténors du Corps Medical de l'époque, dont le Professeur MOLLARET était le représentant le plus prestigieux et le plus écouté. Il estimait que la prééminence devait être confiée au médecin, homme de science, la gestion et 1'administration de tout établissement de santé ne devant être assurée que par des gestionnaires non-médecins, comme dans l’Armée.

A l'époque, l'ENA venait d'être créée dans la perspective de la formation d'un grand corps administratif d'élite, les médecins étant appelés à devenir un corps de techniciens spécialisés.

Une des toutes premières mesures du premier gouvernement de la Vème République dirigé par Michel DEBRÉ, Premier Ministre, portait sur la Réforme des structures de l'Etat, et précisément sur les services extérieurs du Ministère de la Santé Publique. Elle avait été choisie parce qu'elle paraissait la plus simple et la plus facile a réaliser dans un secteur encore peu développé, siègeant à l’aise dans un des somptueux hotels de la rue de Tilsitt.

Elle fut confiée à une Commission interministérielle présidée par M. MAIREY, préfet hors cadre, se réunissant à MATIGNON. Elle acheva ses travaux en 1961 en recommandant la suppression du pouvoir de décision detenu jusqu'alors par les Médecins Directeurs départementaux (ou régionaux) de la Santé. De hauts fonctionnaires, ils furent réduits au rang de simples Inspecteurs de la Santé, conseillers techniques, écoutés ou non, du Préfet... !

Au nom de la C.G.C., les vigoureuses protestations du Dr. André JOUSSAUME furent sans effet. Par contre, cette Réforme reçut le soutien du Syndicat National des Cadres hospitaliers (le SNCH) fraîchement constitué, avec pour objectif d'entrer, après les médecins, à la C.G.C...

Le SNCH se ravisa toutefois pour ne pas risquer se trouver un jour sous la dépendance hiérarchique et / ou syndicale des médecins...   L'un des jeunes dirigeants du SNCH, particulièrement opposé à l'affiliation de son syndicat at la C.G.C. du fait de la présence des médecins hospitaliers, était précisement M. Gérard VINCENT alors Directeur de l'Hôtel Dieu de l'A.P. de PARIS. Il a montré tout au long de sa brillante carrière une conception hiérarchique inflexible déjà affichée dès cette époque à 1'égard du corps médical hospitalier tout en s'efforcant de maintenir un climat de coopération courtoise.

Les seules directions médicales des hôpitaux qui subsistent encore en France sont celles des hôpitaux militaires et celles des Centres de lutte contre le cancer, dont personne n’a jusqu’ici contesté ni la qualité des soins ni la rigueur de leur gestion.

Sauf exception, toutes les présidences des innombrables Commissions de travail, Institutions officielles, Agences Nationales ou Régionales etc... mises en place par les pouvoirs publics ou les instances para-publiques comme les Caisses d’Assurance-maladie sont attribuées à d’éminentes personnalités n’appartenant plus au corps médical. Ainsi, l’un des derniers médecins nommés en 1989 à la tête de l’ANDEM, le Professeur MATILLON, devenue par la suite l’ANAES a été remplacé en 2002 par un ancien Directeur de Caisse primaire d’Assurance-maladie, M. Alain COULOMB, qui, après une longue carrière syndicale dans l’hospitalisation privée, est désormais à la tête d’un important organisme d’accréditation et d’évaluation des structures sanitaires.

Il en va de même pour des missions confiées à des représentants de la Haute Administration pour la mise en place d’organismes nouveaux comme la tarification par pathologie (devenue tarification à l'activité ou T2A), mais sans la participation du corps médical pourtant directement concerné !

Il est généralement fait appel à des personnalités non médicales appartenant ou ayant appartenu au Conseil d’Etat ou à la Cour des Comptes. Le cas du Dr. Jean TERQUEM est exceptionnel : Conseiller d’Etat titulaire et ancien chirurgien d’exercice libéral, il fut nommé en 1983 par le Premier Ministre Pierre MAUROY parmi les 5 Sages chargés de mettre fin à la célèbre grève des internes et des chefs de clinique pilotée par Alain HAERTIG et Philippe DENORMANDIE. Le Dr Jean TERQUEM fut encore chargé en 1985 par Mme Georgina DUFOIX d’une mission délicate pour tenter de sauver la départementalisation hospitalière qui avait été vivement combattue par la frange la plus conservatrice du corps médical hospitalier.

Parmi les quatre Sages nommés en 2000 par Mme Elisabeth GUIGOU figurait également un autre chirurgien, le Professeur GLORION, mais c’est en sa qualité de Président du Conseil National de l’Ordre qu’il avait été choisi.

Sous la Vème République, au niveau gouvernemental, il aura fallu attendre 2002 pour voir confier à un médecin, le Pr. Jean Francois MATTEI, un portefeuille ministeriel comportant simultanément la Santé, la Famille, les personnes handicapées, avec une compétence particulière sur l’Assurance-maladie. Deux de ses prédécesseurs, Mme le Dr Michèle BARZACH en 1986 Le portefeuille de la Santé ne fut attribué à Mme Michèle BARZACH que 4 jours après la constitution du gouvernement CHIRAC en 1986 au point que certains avaient évoqué un simple oubli...   et le Dr. Bernard KOUCHNER à plusieurs reprises, ne disposaient que de pouvoirs limités.

En 1952, le Docteur Marcel RODALLEC, médecin-directeur départemental de la Santé est avisé par un généraliste de l’origine suspecte d’une intoxication apparue dans sa clientèle du Finistere et du Morbihan sur plusieurs nourrissons. Après un entretien téléphonique, véritable consultation entre confrères, ils suspectent l’application sur le siège des nourrissons de la poudre BAUMOL récemment mise sur le marché. Le Médecin-Directeur départemental prend sa voiture de fonction, examine les enfants et donne l’ordre à tous les pharmaciens du département de suspendre immédiatement la délivrance de la poudre suspecte. Après enquête, analyses et mise en observation, une dizaine de nourrissons décèdent. Mais, l’ordre du Dr. RODALLEC avait stoppé net l'extension de cette intoxication mortelle.

Plusieurs années plus tard, vers 1972 je crois, une série d’intoxications frappe à nouveau des nourrissons qui décèdent les uns après les autres dans des circonstances mystérieuses. Ce qui est d’abord considéré comme des cas isolés, sans lien entre eux, est designé par la presse comme une véritable épidemie qui a débuté dans plusieurs départements du Nord et gagné la Lorraine et la Champagne. Les pouvoirs publics commencent à s’inquiéter et au bout de plusieurs semaines, en plein été, le Ministère réunit une table ronde présidée par Mme Henriette FARCAT et à laquelle participent un certain nombre d’éminentes personnalités hospitalo-universitaires qui, à partir des observations cliniques et des résultats d’autopsie évoquent plusieurs diagnostics possibles, mais sans pouvoir conclure. Placé en bout de table, le tour de parole arrive enfin au Dr. RODALLEC qui avait été entre temps, promu dans la Région parisienne. Par chance, il avait été convoqué à cette réunion.

Ainsi, un médecin-directeur départemental de la Santé avait pu stopper net, de sa propre autorité, une intoxication mortelle parce qu’il disposait du pouvoir administratif nécessaire dont ses successeurs furent privés par la suite avec les conséquences ci-dessus rappelées.

J’avais eu l’occasion de rencontrer quelques mois plus tard Monsieur Jean FOYER, notre nouveau ministre Voir annexe 2, p ..... Mr Jean FOYER fut Ministre de la Santé dans le gouvemement MESSMER du 6 juillet 1972 au 5 avril 1973. . Vivement intéressé par ce récit, il m’avait promis d’ouvrir une enquête sur les conséquences de la perte progressive de l’autorité médicale. Malheureusement, le gouvernement auquel il appartenait avait démissionné entre temps.

25 ans plus tard, à la suite de l’affaire du sang contaminé, de l’hépatite B, de l'hormone de croissance ayant entrainé la maladie de CREUTZFELD-JACOB, comme celle dite de la « vache folle », l'administration a fini par se doter d’organismes de veille sanitaire pour mettre en application une politique générale dite de précaution.

Mais, pourra-t-on jamais remplacer le rôle d’un médecin expérimenté, ayant une solide formation d’hygiéniste comme on disait alors, et surtout disposant d’un pouvoir de décision lui permettant de prendre sans délai, sur le terrain et sous son entière responsabilité, les mesures appropriées à un cas urgent, sans être obligé de consulter préalablement les nombreux échelons administratifs qui doivent étudier le cas, nommer des experts, avant de prendre les mesures nécessaires.

Certes, les connaissances médicales se sont considérablement enrichies en un demi-siècle et un seul médecin ne peut plus les posséder toutes. Il doit s’entourer à son tour d’avis autorisés. Mais aujourd’hui, dépossédé de son pouvoir de décision, c’est le pouvoir administratif et le plus souvent, le pouvoir politique qui s’est peu à peu substitué au pouvoir médical.

Les exemples rappelés ci-dessus, ont montré les désastres entrainés par ce transfert de pouvoirs qui a marqué le début d’une démédicalisation progressivement généralisée.

Autrefois, le corps médical disposait d'un prestige incontesté, d'une indépendance professionnelle complète et d'un "pouvoir" technique et administratif étendu.

Naguère, le médecin-hospitalier était presque toujours simultanément soignant à temps partiel et gestionnaire. Progressivement, des gestionnaires non-médecins, venus souvent de l'Armée après 1962, ont remplacé les psychiatres et les médecins de sanatoria dans leurs tâches administratives. Par la suite, l'Ecole Nationale de la Santé de Rennes a formé et placé ses élèves.

Comme on vient de le lire aux pages précédentes, dès 1960 le gouvernement Michel DEBRÉ a commencé sa Réforme de l'Administration Centrale par la démédicalisation des services extérieurs du ministère de la Santé publique. Suivant les recommandations de la Commission MAIREY, il a supprimé tout pouvoir de décision détenu jusqu'ici par le corps des Médecins Directeurs départementaux de la Santé en réduisant leur titre et leurs fonctions à celles de Médecins Inspecteurs, conseillers écoutés ou non du Préfet… Certains attribuent à cette réforme, entre autres,la responsabilité des drames de la poudre BAUMOL et du Talc MORHANGE que seul, un médecin-Directeur de la Santé aurait eu le pouvoir d'arrêter à temps.

A l'A.P. de Paris, le mouvement s'est généralisé et vers 1963 le Dr. Xavier LECLAINCHE, ancien Externe des hôpitaux de Paris, Directeur Général fut remplacé par un administratif de haut rang mais non médecin, le Préfet Pierre DAMELON.

Aujourd'hui, les derniers Médecins-Directeurs n'existent que dans les Centres de lutte contre le Cancer et dans les Hôpitaux militaires dont personne ne critique toutefois la gestion.

 

Par contre, sous l'influence persévérante de la Fédération Hospitalière de France, la démédicalisation de la direction des hôpitaux publics s'est poursuivie et fut réalisée par l'art. 7 de la loi n° 84-5 du 3 janvier 1984 (J.O. du 4 janvier 1984) portant diverses mesures relatives à l'organisation du service public hospitalier et modifiant sensiblement la loi BOULIN n° 70-1318 du 31 décembre 1970.

L'histoire retiendra que la rigueur de l'art. 7 du projet de loi a été symboliquement atténuée par le Professeur Raymond VILLEY, alors Président de l'Ordre National des Médecins qui avait réussi, lors de son audition par la Commission des Affaires sociales du Sénat et après une discussion acharnée à faire introduire le membre de phrase suivante : "dans le respect de la déontologie et des responsabilités médicales"…. maigre concession des sénateurs à la personnalité et à l'autorité morale du Président VILLEY.

Depuis le 4 janvier 1984, le "pouvoir" médical hospitalier se limite donc à une indépendance professionnelle théorique.

Ainsi se terminait, au profit du directeur (non médecin) l'affrontement entre deux pouvoirs, le pouvoir médical hiérarchiquement placé désormais sous l'autorité du pouvoir administratif, avec le risque de perte de son indépendance professionnelle.

Le médecin-directeur d'autrefois est devenu, juridiquement, un simple agent technique du service public hospitalier. S'il se flattait naguère au temps de sa splendeur d'un manque quasi-général d'intérêt pour la gestion Le Pr. MOLLARET, éminent hospitalo-universitaire et Président d'un important syndicat de médecins hospitaliers disait même, en paraphrasant le Général de GAULLE, "l'intendance suivra !" tandis qu'un syndicat concurrent affilié à la C.G.C. reprochait précisément au corps médical de ne pas s'impliquer davantage dans les tâches et les responsabilités de la gestion quotidienne longtemps considérées comme subalternes et donc peu valorisantes. , l'évolution rapide des nouvelles techniques de soins, la diversité des personnels employés, l'évolution des mentalités et surtout l'envolée des coûts ont conduit la génération montante des praticiens hospitaliers à prendre conscience des multiples changements intervenus et de leurs nouvelles responsabilités induites.

A l'instar d'autres secteurs professionnels et en utilisant leurs méthodes, les personnels médicaux actuellement en fonction, sont devenus très attentifs à la défense de leurs intérêts matériels, à l'évolution de leurs carrières et à l'avenir des structures hospitalières dans lesquelles ils travaillent.

Aujourd'hui, ils militent en faveur d'une amélioration de leurs conditions de travail et d'une unification de leurs statuts dont la diversité résulte d'une superposition de générations et d'une mosaïque de textes qui jalonnent une succession de réformes ou de situations que beaucoup n'ont pas connues. Qui se souvient encore de la création puis de la disparition des cadres hospitaliers temporaires d'anesthésie – réanimation et d'hémobiologie oubliés des pouvoirs publics eux-mêmes, de la signification des sigles "IPACTE, "IGRANTE" fusionnés plus tard en "IRCANTEC" pour remplacer les fonds de solidarité type "PHENIX" longtemps en vigueur à l'A.P. de Paris.

Qui pourrait rappeler que le dossier des gardes et des astreintes, jusque là assurées bénévolement, ouvert en 1968 n'a pas encore trouvé son régime de croisière 38 ans plus tard ?

Or, il existe un grand nombre de situations différentes d'un hôpital à l'autre, d'une spécialité à l'autre, d'un service à l'autre, d'un PH à un autre. Il est quasiment impossible de réduire une telle diversité à un modèle uniforme adaptable en toutes circonstances.

De même que dans une convention qui s'affiche "unique", on ne peut pas enfermer toutes les modalités d'exercice : on est parfois obligé d'envisager des dérogations, voire des exceptions.

Il en va de même lorsqu'une réforme décidée ou même en cours de réalisation doit être corrigée ou retirée.

Ce n'est pas parce que quatre syndicats majoritaires sont du même avis pour déclencher une grève pour refuser en bloc à un Directeur d'affecter ou non selon son bon vouloir un poste de PH qu'un cinquième, peut-être très minoritaire, préfère autoriser cette nouvelle pratique si elle répond à l'analyse de ses besoins.

Après tout, deux solutions en apparence contradictoires, peuvent parfaitement coexister dans un cadre limité, par exemple celui d'un PH. exerçant en début de carrière à temps partiel qui peut mieux s'accommoder d'une formule déterminée qu'un temps plein à l'approche d'une fin de carrière.

Pressentant une nouvelle réprobation du corps médical hospitalier devant la menace de la suppression de la nomination par le ministre du corps des PH au profit de la nomination par le Directeur de chaque établissement qui disposerait en outre de l'affectation de chaque nouveau nommé, le Ministre a cherché, dans la circulaire du 29 mars 2006, à rassurer les 4 syndicats d'hospitaliers essentiellement plein-temps , pour une fois unanimes, qui avaient envisagé une journée nationale d'action contre ce qu'ils considèrent comme le dernier vestige d'un pouvoir médical préservé par la nomination ministérielle face à une ultime tentative hégémonique d'un pouvoir administratif local.

Dans cette circulaire, le ministre confirme le maintien de la nomination ministérielle des PH et laisse entendre que la CME serait associée pour les affectations par le directeur.

Ce double recul qui est accompagné de nombreuses revendications matérielles enfin satisfaites, apportera-t-il l'apaisement recherché dans le climat actuel, …après l'abandon du fameux CPE au printemps 2006.

Le Président de la Conférence nationale des Présidents de CME de CHU se montre moins catégorique que les syndicats de PH qui refusent obstinément le principe de l'affection par les Directeurs. Le Pr. P.A. FUENTES estime au contraire que la rédaction de la circulaire ministérielle offre une ouverture que le corps médical aurait tout intérêt à saisir.

Ainsi, serait rétabli un véritable partage des responsabilités entre les deux pouvoirs, au moment où l'hôpital public affronte de nombreuses difficultés, économiques et démographiques notamment et s'apprête à entreprendre de profondes réformes de structures..

Beaucoup moins catégorique que celle des 4 syndicats qui regroupent principalement des PH ou PU PH, l'UCCSF qui compte de nombreux PH à temps partiel ou parcellaire Les médecins attachés (décret du 30 mars 1981) et contractuels (décret du 27 mars 1993) des hôpitaux publics dont on ignore le nombre exact. Ces deux catégories sont rarement évoquées alors que ces praticiens sont bien proposés par le Directeur après avis de la CME et qu'ils participent pleinement à l'activité générale des établissements. , considère que les réformes hospitalières en cours (SROS III, exercice multisite, Groupements de Coopération Sanitaire (GCS), rapprochement des PTL publics, privés et assimilés, appellent un assouplissement et une adaptation rapide des structures administratives et aussi… des mentalités.

Ainsi, des praticiens sont appelés à connaître, au fil de leur carrière, plusieurs modes d'exercice successifs et les modalités de leur nomination ou de leur affectation, ne doivent pas être un obstacle à une utilisation rationnelle de leurs compétences en fonction des besoins réels des structures de soins, sans dogmatisme, ni idées préconçues.

Au moment où s'amorcent sur le terrain un rapprochement progressif et irrésistible entre tous les types de distribution des soins, des structures juridiques des établissements et des personnels, il semble réaliste d'accompagner tout en les surveillant, les évolutions simultanées des techniques, de leurs coûts, face aux exigences d'une société elle-même en constante évolution.