Tout au long de cet ouvrage et dans toutes mes réflexions ou propositions, je n'ai cessé de rappeler ce qui m'est toujours apparu comme une évidence : les praticiens utilisateurs de plateaux techniques lourds, leurs gestionnaires et l'organisme payeur sont des partenaires indissociables et par conséquent inséparables à tous les stades de l'organisation et de la distribution des soins aux patients.
Il est vrai que le corps médical de ma génération s'est toujours montré très réservé à l'égard de la notion de plus en plus prégnante des obligations résultant de l'administration, de la gestion des établissements et de la maîtrise des coûts induits par la consommation des soins et des progrès irrésistibles des techniques.
Cantonné dans le rôle estimé primordial de son exercice professionnel, le corps médical n'entendait pas se préoccuper des tâches jugées subalternes et pourtant indispensables en veillant au maintien des grands équilibres imposés par l'économie. Encouragés par l'aphorisme si souvent répété " l'intendance suivra!",le corps médical s'est paresseusement et hypocritement tenu à l'écart de ses responsabilités économiques tout en réclamant toujours plus de moyens au nom de son rôle prioritaire et détaché des contingences matérielles tel qu'il est toujours perçu par l'opinion publique.
Ayant longtemps fréquenté une Organisation syndicale de cadres, j'ai été vite convaincu de l'utilité, et même de la nécessité d'une culture économique même sommaire au sein de toute entreprise soumise aux mêmes impératifs. J'ai rencontré peu de soutien auprès de ceux qui n'avaient aucune responsabilité directe de gestion. Par contre, les spécialistes qui tout en exerçant leurs activités professionnelles étaient simultanément responsables de la gestion de leur établissement, se montraient plus réceptifs, bien qu'ils n'avaient en général acquis que les compétences minimales tirées d'une expérience acquise sur le terrain.
Or, même si le corps médical s'est efforcé d'acquérir peu à peu les compétences de gestion nécessaires, il n'en a pas pour autant, organiquement et dans la plénitude de ses responsabilités, été associé à la marche des établissements où il exerce, dont il est seulement utilisateur. Dans le secteur privé, s'il ne possède pas de parts sociales, et dans le secteur public, il ne peut donner qu'un avis consultatif dans la structure correspondante et à laquelle nous avons réussi – non sans mal – à lui permettre de s'exprimer.
Une évidence s'impose : la présence du corps médical n'est pas souhaitée, ni dans le secteur public, ni dans le secteur privé. Il doit se borner pour l'instant à son rôle d'agent technique d'exécution sans responsabilité directe sur la gestion de l'établissement où il exerce.
A l'hôpital public en effet, la loi du 3 janvier 1984 confère au Directeur (non médecin) l'autorité hiérarchique sur "les personnels de l'établissement" et la Commission médicale d'établissement n'est consultée que pour avis.
S'agissant du corps médical, la loi précise certes que le pouvoir du Directeur s'exerce " dans le respect de la déontologie et des responsabilités médicales ", maigre concession arrachée par le Professeur Raymond VILLEY, Président du Conseil National l'Ordre des médecins lors des discussions en commission sénatoriale, eu égard à son obstination et au respect inspiré par sa forte personnalité…
Comme le rappellent les Professeurs Philippe EVEN et Bernard DEBRE dans leur livre Savoirs et Pouvoir, "avertissements aux malades , aux médecins et aux élus" , Le Cherche Midi éd. Paris 2002 , cette loi a été fortement inspirée par la puissante Fédération Hospitalière de France ( FHF) qui " prétend parler au nom des hôpitaux, par-dessus la tête des soignants et des patients "et qui vise à " l'abaissement et au nivellement des médecins qui représentent encore pour elle un intolérable contre-pouvoir "
En clinique privée, le Docteur Max PONSEILLE qui avait succédé au Docteur Louis SERFATY à la tête de la Fédération Hospitalière Privée (FHP) a défini en ces termes la place que son organisation entend réserver au corps médical pour piloter l'Assurance-maladie :
… " l'Etat, les usagers, le MEDEF, les partenaires sociaux, mais pas les professionnels de santé qui ne peuvent être à la fois gérants et gérés ! " (Quotidien du Médecin n° 7527 du lundi 26 avril 2004)
Cette déclaration révèle au grand jour une conception dépassée . Elle explique l'échec des tentatives de rapprochement et la tendance à la démédicalisation que l'Etat a lui-même tolérée, voire même encouragée.
Condamné à co-habiter quelle que soit la nature juridique de chaque structure, le corps médical, les gestionnaires de PTL et les organismes de financement seront contraints à se rapprocher. Je demeure persuadé que la formule proposée s'imposera d'elle-même, au cas par cas, en dépit des nombreux obstacles techniques ou conceptuels qu'il faudra bien surmonter d'une façon ou d'une autre.
La juxtaposition des objectifs très voisins de chacun des deux secteurs d'hospitalisation représentés respectivement par la FHF et par la FHP à l'égard du corps médical montre qu'il s'agit bien d'une simple question de pouvoir. Bien que rivales, ces deux Fédérations n'ont qu'un seul objectif commun : réduire le corps médical au rôle d'agent technique d'exécution privé de tout pouvoir de décision et de gestion …
Au terme de près d'un demi-siècle, on dispose aujourd'hui d'un recul suffisant pour évaluer les conséquences d'une politique de démédicalisation systématique.