Guerre de religion ou cohabitation ?

Il existe entre la clinique et l'hôpital une longue et solide rivalité sous-tendue par deux conceptions antagonistes induites par l'histoire :

• la notion collective du service public hospitalier, exempte de "profit" individuel

• la médecine hospitalière privée dite libérale, indépendante, personnalisée et rémunérée à l'acte .

Comme on l'a évoqué plus haut, l'Hôpital-hospice jusqu'à la fin du XIXème siècle avec son personnel congréganiste accueillait principalement les indigents ou les aliénés. Au XXème siècle, à partir du RAP du 17 avril 1943, l’hôpital public s'est ouvert à toute la population progressivement couverte depuis les lois sociales de 1930. Il s'est transformé et adapté en permanence.

La clinique privée ne s'est véritablement développée qu'au début du XX ème siècle lorsque certains chirurgiens hospitaliers publics ont transféré en ville une partie de leur enseignement et de leur activité A leur exemple, leurs élèves se sont créé par la suite leur propre instrument de travail privé avec leurs capitaux propres, d'abord rudimentaire dans des constructions assez vastes mais indépendantes qui se sont progressivement agrandies et modernisées en conséquence.

Seuls au début, ils se sont adjoints rapidement des associés puis des collaborateurs, souvent co-financeurs.

Depuis le milieu du siècle, cliniques et hôpitaux sont soumis à un ensemble de règlements contrôlant étroitement toutes leurs activités.

Il n'existait que deux sortes de chirurgiens: ceux qui avaient une activité à temps partiel répartie entre un hôpital public et une ou plusieurs cliniques privées et ceux qui n'avaient qu'une activité exclusivement libérale en clinique dans laquelle ils pouvaient avoir des intérêts financiers, condition souvent exigée à l'entrée pour y avoir accès.

Aux premiers, on reprochait parfois de privilégier leur exercice en clinique au détriment de leur fonction hospitalière et aux seconds, de s'enrichir sur les deux tableaux, grâce à des honoraires élevés pour leurs interventions d'une part et grâce aux dividendes tirés de l'exploitation de la clinique d'autre part.

Je rappelle que nos Maîtres étaient tous, avant 1960, sauf très rares exception, "à temps partiel": le matin, nous suivions leur enseignement, à l'hôpital, en amphithéâtre, au lit du malade, en salle d'opération où nous opérions sous leur contrôle ou comme aides, et l'après-midi, "en ville" c'est à dire en clinique où nous leurs servions toujours d'aides moyennant une rémunération modeste représentant nos premiers honoraires.

Il est vrai que certains grands patrons, dans quelques grandes villes de Faculté, pouvaient compenser par des honoraires conséquents tirés de leur clientèle de ville, la très modeste indemnité qu'ils percevaient pour leur service hospitalier public au profit des malades impécunieux. Par contre, nous avons tous en mémoire le temps qu'ils consacraient à leur service en venant très tôt le matin, en dispensant leur enseignement et en opérant avec leurs assistants les malades les plus difficiles, laissant les interventions courantes à leurs collaborateurs ou à leurs "élèves internes" comme on disait alors.

Même ceux qui paraissaient se borner à une visite rapide des malades publics étaient dans la grande majorité des cas toujours joignables, en astreinte permanente, pouvant être appelés en garde. Sauf erreur, il n'a jamais été signalé d'accident majeur imputable à une présence insuffisante et ce reproche, toujours d'actualité, n'est pas souvent étayé par des faits précis.

Maître de son emploi du temps, le chirurgien temps-partiel disposait d'une certaine liberté pour adapter 24 h. sur 24 son travail aux nécessités du service et de sa clientèle, dimanches compris. Rappelons que la réglementation en vigueur en 2001 n'impose une présence aux PH à temps partiel que de 6 demi-journées par semaine de 3h.30 et aux PH. temps plein 10 demi-journées dont 2 consacrées à des tâches dites d'intérêt général soit 8 demi-journées publiques de 3h.30.

Outre le temps partiel avec activité libérale extra hospitalière et l'exercice exclusif en clinique, la généralisation du plein-temps hospitalier public a créé deux catégories supplémentaires :

Aux critiques précédentes identiques pour les PH à temps-partiel qui sont toujours accusés de privilégier leur activité libérale en clinique, il s'en est ajouté d'autres concernant le secteur privé intra-hospitalier qui sera abordé ultérieurement.

Ayant exercé la chirurgie générale simultanément pendant près de 40 ans à l'hôpital public (ayant été successivement externe, externe en premier, interne, attaché, assistant, chargé d'enseignement clinique, enfin comme PH à temps partiel, toutes fonctions statutaires rémunérées par un salaire) et en clinique privée, (comme simple utilisateur ne détenant aucune part sociale du capital des différentes Sociétés d'exploitation), j'ai pu comparer les deux secteurs, analyser leurs qualités et défauts respectifs, et suivre leur évolution à travers une série de réformes successives.

Conventionné depuis la première heure dès 1950, la chirurgie représentant le risque lourd, je n'ai jamais utilisé le droit permanent à dépassement (DP) dont j'étais pourtant titulaire depuis 1962, même dans un établissement non-conventionné lorsqu'ils existaient encore.

N'ayant donc jamais eu d'intérêt financier dans le secteur privé dont j'utilisais le plateau technique avec mon propre personnel, je crois pouvoir donner un avis impartial et porter un jugement équilibré sur les deux structures, m'étant comporté professionnellement tant à l'hôpital public qu'en clinique d'une façon rigoureusement identique.

Ce qui suit concerne aussi bien l'hôpital public que l'hôpital privé sans but lucratif qui était jusqu'à une époque récente classé avec les cliniques privées uniquement pour des raisons administratives et juridiques, ce qui a entretenu pendant longtemps une certaine confusion.

J'ai entendu pour la première fois cette épithète lancée à plusieurs reprises avec conviction et une certaine véhémence sur les cliniques privées par une influente personnalité administrative lors des toutes premières réunions d'une Commission interministérielle présidée en mars 1960 par le Pr. Robert DEBRE, assisté du Pr. E. AUJALEU, à l'époque Directeur Général de la Santé, entourés des hauts fonctionnaires chargés de la mise en place de la Réforme.

Sous ce terme dédaigneux et quelque peu péjoratif, les cliniques privées et par conséquent leurs spécialistes étaient ouvertement accusées de sélectionner les malades pour n'accepter que "les cas les plus faciles et les plus rentables, c'est à dire les patients (sous-entendu "riches"?) donc pouvant payer les frais de séjour et les honoraires des chirurgiens", dans le secteur libéral d'une clinique où ils avaient accès..

Le ton était donné au plus haut niveau et allait envenimer les rapports entre les deux secteurs pendant 40 ans, même si, preuves à l'appui, ces critiques se sont révélées généralement sans fondement, si on veut bien ne pas tenir compte de quelques cas marginaux toujours montrés du doigt.

Pourtant, il fut un temps où l'Assurance-maladie défendait ses cliniques conventionnées qu'elle contrôlait mieux que l'hôpital public sous tutelle de l'Etat. Mais cette période fut de courte durée, en dépit des avantages économiques que les cliniques privées offraient à l'Assurance-maladie puisqu'il a été maintes fois démontré que les cliniques coûtaient bien moins cher à la collectivité que l'hôpital public pour des services identiques.

Il est vrai que l'hôpital public est, théoriquement, tenu d'accepter tout malade qui se présente à la consultation externe ou aux urgences, alors que la clinique pouvait, en principe, sélectionner sa clientèle. L'expérience montre qu'il n'en est pas toujours ainsi lorsque l'hôpital, par exemple, réserve certains lits pour certains types de malades et se borne à diriger tel patient vers un autre établissement, ne pouvant l'admettre faute de place ou pour toute autre raison.

L'expérience montre également que certaines interventions ne pouvant être effectuées à tel hôpital pour diverses raisons, les patients sont dirigés soit vers un autre hôpital soit vers une clinique privée avec laquelle une collaboration amicale ou professionnelle s'est heureusement établie. La réciproque existe tout naturellement.

En fait, le choix de l'établissement est souvent le fait du patient lui-même ou de sa famille ou encore celui du médecin généraliste qui engage, on l'oublie souvent, une part de sa responsabilité dans l'orientation qu'il a suggérée au patient ou à sa famille.

Dans le droit fil de l'"écrémage" du chapitre précédent, les cliniques privées sont toujours désignées sous l'aimable qualification de "clinique privée à but lucratif", ou mieux encore d'établissement "à but commercial", pour bien souligner le caractère quelque peu immoral du profit que génère son activité. Or, il y a bien longtemps que la clinique privée a cessé de payer le moindre dividende à ses actionnaires et qu'à la place du profit, on constate seulement un déficit permanent comblé périodiquement pour survivre par des appels de fonds auprès des médecins sous une forme ou une autre.

Si les cliniques étaient si prospères que le prétendent leurs détracteurs, comment se fait-il qu'un grand nombre aient disparu habituellement dans le silence de l'été, après dépôt de bilan, alors qu'on ne connaît pas un seul hôpital qui se soit trouvé dans cette situation de faillite, sa tutelle publique épongeant systématiquement ses déficits ?

Nous avions proposé dans le passé que les structures privées à but lucratif ou commerciales soient appelées "cliniques privées" ou encore, "cliniques d'exercice libéral", ou tout simplement "cliniques". On continue à les appeler avec le même mépris les Etablissements "commerciaux"… !

La principale critique que le patient adresse souvent à l'hôpital et lui fait préférer la clinique, résulte de la taille et de l'organisation interne de l'établissement conduisant à l'anonymat des soins dispensés, alors que leur qualité est reconnue à leur juste niveau. Le médecin généraliste se plaint lui aussi d'être parfois mal reçu, considéré comme "un gêneur". Il est vrai que l'hôpital s'efforce périodiquement d'améliorer ses conditions d'accueil et qu'il y parvient parfois. Mais les équipes tournent alors qu'en clinique, elles sont généralement plus stables.

On remarquera que toutes les fois qu'une clinique s'agrandit, elle prend insidieusement les défauts du gigantisme de l'hôpital: il s'agit donc bien d'une question de taille auquel le "gabarit humain" est resté sensible.

La principale différence entre l'hôpital public et la clinique se situe à notre avis, au niveau des structures hiérarchiques de chacune des deux catégories.

L'hôpital est fortement hiérarchisé tant sur le plan administratif que sur le plan médical.

Le directeur non médecin assume la totale responsabilité sur l'ensemble des personnels placés sous ses ordres, y compris sur le personnel médical. Le corps médical, représenté par le président de la CME Commission médicale d'établissement, ne donne que des avis même lorsque les structures en services ou en départements comportent leurs responsables respectifs.

Rien de tel en clinique : tous les médecins sont déontologiquement et administrativement sur un plan de totale égalité, du moins en principe, quels que soient leurs titres, leurs âges respectifs ou les fonctions qu'ils exercent par ailleurs. De plus, le directeur d'hôpital qui était autrefois toujours un médecin, est de plus en plus souvent un gestionnaire non médecin. Mais la clinique continue à entretenir une culture médicale au travers de la CME Conférence médicale d'établissement que nous avons réussi à introduire dans la loi EVIN du 31 juillet 1991 malgré l'opposition vigoureuse de la FIEHP et de la CSMF. Aujourd'hui, l'UMESPE-CSMF en a si bien compris l'intérêt qu'elle s'est empressée de prendre la présidence de la Conférence Nationale des Présidents de CME, véritable interlocuteur des pouvoirs publics. . Son influence comme son homologue hospitalière publique, tend à s'effacer derrière le pouvoir du gestionnaire privé en raison des nécessités économiques devenues également impératives dans les deux secteurs.

Autant le personnel administratif est réduit au strict nécessaire dans les cliniques privées, autant la "bureaucratie hospitalière" publique Le Monde 26 Septembre 1998 : courrier des lecteurs : Professeur Michel HUGUIER (Hôpital Tenon)   a, selon la loi de Parkinson, prospéré, participant au surcoût de ce secteur. A l'AP-HP, "là où il y avait un directeur et deux directeurs adjoints (un chef du personnel et un économe), il y a aujourd'hui un directeur et 6 directeurs adjoints". Dans un CHU de province, on comptait en 1999 jusqu'à 16 directeurs adjoints alors que la plus importante clinique privée de la même ville se contentait d'une seule directrice et d'une comptable! Les deux établissements avaient une activité chirurgico-obstétricale comparable…

Une fois encore, cette forme hybride d'activité libérale dans l'enceinte de l'hôpital public qui avait été conçue à titre temporaire comme catalyseur à l'engagement à la Réforme et à la généralisation du plein-temps est l'objet de réflexions et de critiques.

Cette innovation a nécessité sur le plan administratif de nombreuses contorsions juridiques conduisant à un mélange des genres. De temporaire, cette réforme qui a failli disparaître avec M. Jack RALITE, a été rétablie. Sauf imprévu, elle est devenue définitive. Malgré une réglementation renforcée, elle continue à donner lieu à certains comportements déviants.

Le personnel para-médical ne l'a jamais bien acceptée, estimant qu'elle créait deux catégories de patients soignés de la même façon, dans les mêmes locaux publics, avec le même matériel de l'hôpital, par deux catégories de médecins, les uns ne percevant que leur salaire statutaire, les autres recevant, en plus de leur salaire normal, des honoraires libres, et même totalement libres…

Cette situation engendre toujours un malaise du côté des praticiens libéraux dont les honoraires de ville sont strictement encadrés en secteur 1.

Pour rétablir une certaine égalité entre les deux secteurs, il a été proposé de permettre aux hospitaliers publics plein-temps, d'avoir la possibilité d'exercer cette activité privée hors de l'hôpital public, "après service fait". Cette formule en usage à la satisfaction générale en ITALIE calmerait les esprits et correspondrait au retour au temps-partiel toujours tant décrié.

La recherche persévérante de la qualité des soins a donné lieu à des études comparatives entre l'hôpital public et les cliniques privées. Comme pour les guides gastronomiques, elles conduisent à l'établissement et à la publication de grilles de classements selon une méthodologie encore grossière mais appelée à s'affiner avec le temps et l'expérience.

Ces palmarès ont provoqué au début des protestations et même des actions en justice. Ils sont aujourd'hui mieux admis par les spécialités et les établissements analysés. Mais ces classements n'ont qu'une valeur indicative et vaguement pédagogique. Mais il faut bien savoir qu'un établissement mal noté, qu'il soit public ou privé, peut du jour au lendemain, gagner de nombreuses places à la faveur de la nomination d'un nouveau chirurgien ou de la mutation d'un directeur. La mise en service d'un nouveau tronçon d'autoroute peut avoir des effets induits imprévus sur l'activité et la mortalité globale d'un établissement agréé pour les urgences.

Enfin, il existe un grand nombre de facteurs impondérables susceptibles d'influencer ce type d'évaluation. Sur ce plan, les deux secteurs sont à égalité. Un accident grave ou mortel, souvent fortement médiatisé, peut survenir à tout moment même entre les meilleures mains (publiques ou privées), mais, il sert encore trop souvent d'argument d'un secteur contre l'autre dans cette nouvelle guerre de religion où ils s'affrontent toujours.

Cependant, dans un périmètre donné, la formation et l'expérience des spécialistes, celle des personnels auxiliaires, la qualité de l'équipement ne sont pas toujours au meilleur niveau. Les hôpitaux se sont progressivement dotés d'un matériel récent et performant, et le temps où le Dr CABY, membre associé de l'Académie de Chirurgie, apportait son propre matériel de clinique à l'hôpital de CORBEIL dont il était le chirurgien-chef est révolu. Toutefois, la coelio-chirurgie est apparue plus rapidement semble-t-il dans le secteur privé Philippe MOURET, chirurgien libéral lyonnais (1987) qu'à l'hôpital public en raison de ses lourdeurs administratives face à une innovation technique de cette ampleur.

Une anecdote récente montre la subjectivité de ces enquêtes dont les critères sont essentiellement statistiques : ayant fixé son choix sur une maternité PSPH arrivée en tête d'un brillant palmarès, une jeune primipare de 22 ans avait été suivie jusqu'à l'accouchement par différentes sages-femmes attachées à cet établissement L'une d'elles avait cru reconnaître une présentation du siège, diagnostic qui a provoqué une certaine inquiétude mais qui fut heureusement rectifié à la consultation suivante par une autre, plus exercée. Sous son contrôle, un étudiant a suturé en tremblant sa première épisiotomie, geste parait-il systématique pour toute primipare dans cet établissement. Le pansement ombilical du nouveau-né a été confié au père, vaguement conseillé mais très ému. La mère et son nouveau-né sont sortis au 4ème jour, avec quelques vagues conseils diététiques. La jeune maman n'a jamais vu un seul des nombreux spécialistes figurant sur le papier...! Publicité mensongère ou simple hasard ?

Cette maternité ne devait sa place de choix qu'à la faveur d'un gros débit, à un séjour très bref et à l'absence de mortalité !

Les statistiques n'ont par définition qu'un objectif quantitatif et ne sont pas un moyen d'évaluation de la qualité des soins ou simplement du confort du séjour : la chambre individuelle que cette jeune mère avait retenue avait été partagée pendant deux nuits à deux reprises par d'autres parturientes arrivées en urgence de nuit !

Restent les titres des praticiens exerçant dans l'un et l'autre secteur. La diversité des formations des spécialistes s'est peu à peu unifiée depuis la réforme de 1984. Nous avons vu que la "valeur" des internats de villes de Faculté appréciée sur la sélectivité statistique des concours qui était très variable, s'est progressivement égalisée au point que le titre d'ancien chef de clinique a définitivement éclipsé celui d'interne. Le célèbre film "7 morts sur ordonnance" qui date de 1975 a bien montré cette évolution. On pouvait encore se demander s'il valait mieux être opéré par un chirurgien habile, expérimenté et consciencieux, par un major d'internat mais maladroit ou au contraire un brillant opérateur mais extravagant ?

A l'occasion d'une récente rediffusion à la télévision, ce film a inspiré à un chirurgien, sous le titre "Nostalgie", un article plein d'esprit et d'un humour triste qui mesure le déclin moral et matériel de la spécialité (Dr. Richard HANLET, in le Quotidien du Médecin n° 7260 du 2 Décembre 2002)

Tel était le titre accrocheur d'un article de Jean Claude STEPHAN Cahiers de Chirurgie n°4- Oct.1972, p.61-62 et JC STEPHAN Thèse doctorat 3ème cycle – Paris I – Panthéon Sorbonne   qui, se plaçant délibérément dans l'optique neutre de l'analyse économique d'une série de comparaisons chiffrées, aboutissait à deux conclusions encore valables en 1972.

La valeur morale du secteur hospitalier public réside dans l'absence "de but lucratif" avec tout ce que ce terme a d'infâmant dans la bouche ou sous la plume de certains. C'est pourquoi le secteur privé dit "à but non lucratif ", même s'il fut naguère d'inspiration confessionnelle, bénéficie d'une large bienveillance et jugé digne d'être associé à la grande œuvre commune du secteur public dont les activités situées hors marché, éliminent ipso facto les mécanismes du profit et de la concurrence.

Selon J.C. STEPHAN, "il faut envisager avec un peu plus de sérieux les réalités que dissimulent ces formulations idéologiques. Qu'il soit public ou privé, avec ou sans but lucratif, un établissement hospitalier doit payer son personnel soit au minimum 60% de son budget de fonctionnement. Il doit amortir son matériel, pallier son obsolescence, se moderniser, éventuellement rembourser ses emprunts et si possible rétribuer des capitaux. Qu'on le veuille ou non, il lui faut donc vendre sa production. Que les capitaux soient publics, et que l'acheteur soit la Caisse Nationale d'Assurance maladie ne change rien au fond du problème.

30 ans se sont écoulés depuis cet article et plusieurs centaines de cliniques privées dites à but lucratif ont disparu, non pas brutalement comme le titre pouvait le laisser supposer, mais par un lent et subtil mécanisme d'étranglement.

La survie à ce jour d'un certain nombre d'établissements du secteur dit à but lucratif ne s'explique que par leur obligation vitale d'être gérés d'une façon exceptionnellement rigoureuse qui aurait pu servir de modèle à ceux qui l'ont si longtemps dénigrée sans pouvoir empêcher leur propre déclin.

Sous l'influence d'une conception idéologique alimentée par des préjugés tenaces, l'hospitalisation privée a été lentement laminée au fil des années par les tutelles.

Rivaux pendant 3 décennies au moins, les deux secteurs sont devenus progressivement et par force, complémentaires depuis leur rapprochement institué par les Ordonnances JUPPE du 15 Novembre 1996 qui sont en cours d'application par les Agences Régionales d'Hospitalisation, à partir des réalités du terrain.

Les accords locaux de restructuration conclus entre les deux secteurs et rendus nécessaires pour des raisons économiques pourraient permettre d'utiliser au mieux leurs ressources respectives en dépit de préjugés persistants.

L'expérimentation du PMSI dans la Région LANGUEDOC-ROUSSILLON avait révélé que le secteur des cliniques toujours à but lucratif) était 30% moins cher que l'hôpital public, à activité comparable. Tout porte à croire que les expérimentations sur la tarification par pathologie décidées par les lois de 1991 et de 1999 aboutiraient à des résultats comparables et peut-être même meilleurs si on se décidait à les lancer pour de bon. Aux dernières nouvelles, le nouveau ministre de la Santé a décidé en Juin 2002 de transformer"la tarification par pathologie" qui figurait dans les deux lois précédentes par une <em"tarification à l'activité" (T2A).

Que redoute donc l'hôpital de la comparaison de ses résultats avec ceux du secteur libéral "commercial" ?

L'affaire de la Clinique de Bourg St Maurice rapportée ci-après montre jusqu'à quel point une administration est capable d'aller pour conduire sa politique personnelle...