Au terme d'une longue bataille, la Conférence Médicale d'Etablissement Instituée par la loi du 31 juillet 1991 (J.O. du 2 août 1991) a apporté aux praticiens libéraux exerçant autour d'un plateau technique lourd privé une reconnaissance légale et un rôle encore modeste dans ses orientations.
Considéré à tort comme un contre-pouvoir médical, cet acquis important n'a été obtenu qu'à la suite des efforts persévérants du COLLEGE NATIONAL DES CHIRURGIENS FRANCAIS et de la FEDERATION NATIONALE DES PRATICIENS DES ETABLISSEMENTS PRIVES (F.N.E.P.), qui ont réussi à surmonter tous les obstacles dressés sur leur route par les autres organisations professionnelles venues tardivement au secours de la victoire pour s'en attribuer le mérite !
Le constat initial
A l'origine, les spécialistes exerçant en clinique n'avaient aucune existence juridique. Un certain nombre (mais pas tous) étaient simplement liés par un contrat individuel passé avec l'institution de droit privé (P.S.P.H. ou commerciale) qui les représentait auprès des pouvoirs publics, des Caisses, des Mutuelles ou des organismes de prévoyance.
Le capital étant de moins en moins d'origine médicale, même si certains praticiens étaient encore porteurs de parts sociales de plus en plus symboliques, l'apparition des chaînes de cliniques imposait la création d'une structure officielle de concertation entre les gestionnaires des établissements et leurs spécialistes.
A l'instar des Commissions Médicales Consultatives Hospitalières publiques créées par le RAP du 17 avril 1943 (devenues plus tard Commissions Médicales d'Etablissements CME) dont les spécialistes à temps partiel ont une longue pratique, le COLLEGE et la FNEP proposèrent à plusieurs reprises la création d'une formule analogue dans le secteur privé, qui en était dépourvu.
Le point de départ : le rapport GUILLAUME-BRIET
On peut fixer précisément au jeudi 15 juin 1989 à 17 heures, la date de la conception officielle d'une représentation spécifique des praticiens exerçant en clinique privée. C'est en effet ce jour là qu'une délégation de la FNEP et du COLLEGE fut reçue au Conseil d'Etat par la Commission GUILLAUME-BRIET La Commission était constituée par M. Michel GUILLAUME Conseiller d'Etat, M. Raoul BRIET, à l'époque Conseiller Référendaire à la Cour des Comptes, et par Madame Michèle de SEGONZAC, membre de l'IGAS. La délégation du Collège National des Chirurgiens Français et de la FNEP était conduite par le Dr. Raymond GATELMAND.
Une confusion est souvent commise entre les termes désignant l'organisme représentant le corps médical auprès des tutelles hospitalières :
Une confusion est souvent commise entre les termes désignant l'organisme représentant le corps médical auprès des tutelles hospitalières :
- dans le secteur public (Ets publics de santé) cette instance est appelée Commission Médicale d'Etablissement CME (autrefois commission médicale consultative CMC)
- dans le secteur privé ou assimilé (PSPH) CME où le C signifie « Commission » (comme à l'hôpital public)
- dans le secteur privé dit commercial (cliniques privées) Conférence Médicale d'Etablissement CME.
Publié en juillet 1989, le rapport avait retenu plusieurs propositions de la FNEP et du COLLEGE Notamment la dissociation des FSO et la reconnaissance des deux systèmes conventionnels qu'une loi pourrait jumeler. La tarification par pathologie dont la FNEP s'était préoccupée dès 1987 fut évoquée mais ne figure pas sous cette dénomination dans le rapport final.Par contre, dans un précédent rapport de mars 1988, M. GUILLAUME et Mme BONNET GALZY proposent une harmonisation du financement des secteurs public et privé à partir d'une "tarification par GHM" (groupe homogène de malades). et la plus importante, "favoriser l'émergence d'une structure représentative des praticiens exerçant dans les établissements privés... dont le Président participerait à titre consultatif à la discussion conventionnelle et tarifaire menée entre l'établissement de soins et la CRAM" (point 14, p.68).
Les retombées du rapport
Le cabinet du nouveau ministre qui préparait justement un projet de loi hospitalière appelée à remplacer la loi BOULIN du 31 décembre 1970 a montré un certain intérêt, entre autres, pour la notion d'une représentation spécifique des praticiens exerçant en clinique, véritable Conférence Médicale d'Etablissement dotée de la personnalité morale.
L'expérience montre en effet qu'à partir du moment où une proposition nouvelle figure dans un rapport officiel, même ancien, elle a beaucoup plus de chance d'être retenue que si elle est exposée directement par un interlocuteur ou une organisation, quelle que soit sa compétence, son prestige ou son influence.
C'est ce qui s'est produit avec la Commission COUTY chargée d'entendre tous les acteurs du secteur hospitalier : la proposition COLLEGE - FNEP de CME retenue par le rapport GUILLAUME-BRIET fut inscrite dans le projet de loi. Soumise aux autres partenaires, elle fut violemment critiquée par la FIEHP, l'UHP et le SYMHOP-CSMF et fut sur le point de disparaître "Je ne veux pas voir des soviets au coeur des cliniques !" clamait l'un de leurs représentants...! . Elle ne fut maintenue qu'après de multiples interventions de la FNEP reprenant les arguments du rapport GUILLAUME-BRIET et en ajoutant le développement rapide des chaînes de cliniques qui n'y figurait pas. Il devenait nécessaire et urgent de formaliser une représentation des utilisateurs de plateaux techniques dont ils ne seront probablement jamais plus propriétaires comme dans le passé.
Finalement, le projet de loi fut soumis au Parlement dans sa version initiale. Malgré de multiples interventions des adversaires de la CME, le projet fut adopté grâce au soutien de la Commission des Affaires Sociales de l'Assemblée Nationale, à une réserve près cependant : la FIEHP, l'UHP et le SYMHOP toujours étroitement solidaires, obtinrent que l'art. L.715-12 (loi EVIN n°91-748 du 31 juillet 1991, JO du 2 août 1991) instituant la CME, ne comporterait pas la mention d'un décret d'application !
Ils espéraient ainsi rendre cette disposition législative définitivement inopérante...
Ce calcul a bien failli réussir puisqu'en l'absence de texte, la loi ne pouvait pas être appliquée, sauf à la faveur d'initiatives locales que la FNEP s'employait à susciter malgré la forte opposition de certains gestionnaires de cliniques.
Interrogé, le cabinet de M. Jean Louis BIANCO (gouvernement Edith CRESSON) qui avait succédé à Claude EVIN (gouvernement Michel Rocard) répondit qu'il n'était pas prévu de texte d'application, "la rédaction de l'art. L. 715-12 de la loi EVIN se suffisant à lui seul pour permettre une application souple du texte". M. DEBEAUPUIS,
Devant le vide juridique ainsi créé, et pour répondre aux demandes de ceux qui avaient compris l'intérêt des CME, le COLLEGE et la FNEP prirent l'initiative de braver les interdits syndicaux (FIEHP, UHP, CSMF, SYMHOP) et d'inviter à créer de telles structures en diffusant un "mode d'emploi" accompagné de plusieurs modèles de statuts adaptés aux différentes situations locales. Cahiers de Chirurgie n° 82- 2 ème trimestre 1992, p. 59-60
A quelque temps de là, lors du séminaire ministériel des jeudis 15 et 22 octobre 1992 consacré à l'exercice libéral, Bernard KOUCHNER, nouveau Ministre de la Santé et de l'Action humanitaire, retint, parmi les conclusions de l'Atelier n° 5 la carence signalée par la FNEP qui retardait l'application de l'art. L.715-12 L'art.L. 715-12 du Code de la Santé issu de la loi n° 91-748 dite loi EVIN du 31 juillet 1991 (J.O. du 2 août 1991 stipule :
" Les praticiens qui exercent leur activité dans un établissement de santé privée ne participant pas au service public hospitalier forment, de plein droit, une conférence médicale chargée de veiller à l'indépendance professionnelle des praticiens et de participer à l'évaluation des soins. La conférence donne son avis sur la politique médicale de l'établissement ainsi que sur l'élaboration annuelle d'activité de l'établissement.
" Ces prévisions d'activité doivent être communiquées à l'autorité compétente préalablement à la fixation par celles-ci des tarifs applicables à l'établissement ou, avant la signature de l'avenant tarifaire, aux organismes d'assurance maladie qui ont conclu une convention avec l'établissement en application de l'art. L. 162-22 du Code de la Sécurité Sociale.". Il promit un texte limité à une simple circulaire de la Direction des Hôpitaux qui serait rédigée en concertation entre tous les intéressés.
Le combat ultime
Là encore, même pour cette simple démarche, le ministère lui-même se heurta à l'opposition irréductible des mêmes adversaires FIEHP et UHP auxquels s'étaient joints les représentants de la CSMF, SYMOHP en tête, plus irrités que jamais, au point de boycotter la première séance de rédaction d'un texte qu'ils espéraient et croyaient définitivement enterré...!
Ils refusèrent également lors de la 2ème réunion mais cette fois en leur présence tout texte d'application. Mais ne pouvant l'empêcher, la FIEHP et l'UHP ont finalement admis le principe de la circulaire ministérielle réclamée par la FNEP et soutenue à ma demande expresse par le représentant de la Fédération Nationale C.G.C. des médecins des Etablissements privés sans but lucratif, le Dr. NICOLAS-CHARLES qui n'avait jamais été invité lors des précédentes rencontres...
Finalement, l'Administration centrale agacée par cette obstruction décida de passer outre en publiant dans les derniers jours du gouvernement BEREGOVOY, une circulaire Circulaire DH/AF5/GH/EC n° 11020 du 11 mars 1993 signée Gérard VINCENT (in Cahiers de Chirurgie n° 87-3/1993, p.86 pourtant bien anodine se bornant à rappeler à ses services extérieurs de veiller à l'application de la loi du 31 juillet 1991 relative à l'institution dans les cliniques privées d'une CME.
Ainsi, en utilisant une procédure de sa stricte compétence, c'est le Directeur des Hôpitaux, M. Gérard VINCENT en personne, qui leva l'obstacle et permit la généralisation progressive de cette fameuse CME... que certains précurseurs avisés pourtant affiliés à l'une ou l'autre des fédérations hospitalières avaient déjà instituée depuis un certain temps dans leurs propres établissements.
Epilogue
Finalement, avec le recul, chacun des protagonistes reconnaît aujourd'hui que la CME est une institution bien utile et à laquelle on confie des missions de plus en plus étendues qui débordent largement le cadre initial de l'art. 715-15 de la loi EVIN. Alors, pourquoi cet acharnement de certains contre la proposition du Collège et de la FNEP ?
Il y a trois réponses à cette question.
-
pour les représentants des gestionnaires, la crainte que cette institution nouvelle ne débouche à plus ou moins long terme, sur la fameuse Convention tripartite de l'hospitalisation privée inlassablement proposée par la FNEP depuis 1974, qu'elle soit nationale ou régionale appelée à réunir enfin les trois partenaires indissociables, l'organisme payeur, le gestionnaire et les praticiens, dans un même contrat commun.
Systématiquement repoussée pour conserver ou renforcer leur pouvoir dans leur territoire soigneusement délimité au sens zoologique du terme, les gestionnaires privés n'ont pas encore effectué leur aggiornamento comme la FHF qui a longtemps tenu ses praticiens à l'écart mais qui semble avoir compris qu'il fallait les associer plus étroitement à la gestion. -
pour les représentants des praticiens affiliés à la CSMF, une incompréhensible alliance avec les Fédérations de l'Hospitalisation privée qui ont toujours repoussé tout partenariat véritable avec leurs praticiens.
-
pour les uns et les autres, la crainte d'assimiler les CME aux comités d'entreprise du secteur salarié où l'ensemble du personnel est représenté et où le corps médical salarié est structurellement minoritaire. Tout dépendra donc de l'avenir du secteur privé de statut libéral.
Finalement, le Dr. Serge LARUE-CHARLUS, Président du SYMHOP, qui s'était pourtant constamment solidarisé avec les deux fédérations hostiles à toute CME, a répondu avec empressement à l'appel lancé par la FNEP au MEDITEL le 21 Octobre 1995 pour l'Assemblée Générale Constitutive d'une Conférence Nationale des Présidents de CME des Ets Privés et en devenir le premier Président....!
Jusqu'où peuvent conduire les rivalités syndicales conjuguées aux ambitions personnelles ?