Tensions entre spécialistes et cliniques privées

 

Sur 88.739 spécialistes au 1er janv. 1999, 50.175 ont un exercice libéral (dont 38.564 sont salariés à temps plein ou à temps partiel).

32.000 à 35.000 spécialistes libéraux exercent sous contrainte d'un plateau technique lourd en cliniques privées conventionnées (800 à 1000 env.) dites "commerciales".

A l’origine,des praticiens libéraux étaient à la fois fondateurs d'une clinique, propriétaires et gestionnaires de leur instrument de travail dans lequel ils avaient investi pour y exercer leur art.

Aujourd'hui, les porteurs de parts sociales ont presque disparu et les spécialistes libéraux sont devenus de simples utilisateurs de plateaux techniques moyennant droit d'entrée et remboursements de prestations correspondant à la location du plateau technique.

Depuis 1978, les cliniques ont passé directement convention avec les Caisses régionales de l'Assurance maladie du lieu où elles sont implantées, garantissant, en tiers payant, le remboursement des prestations dispensées aux malades comprenant l'hébergement et les soins et détaillées sur un bordereau de facturation appelé "n° 615".

Depuis 1960,les médecins libéraux ont été placés, jusqu'en 1971, collectivement ou par adhésion individuelle, sous le régime d'une convention départementale, puis sous une convention nationale après l97l.

Ainsi, depuis l'origine, sous couvert de préserver le caractère libéral de l'exercice du praticien, coexistent deux conventions ayant toutes deux le même objet (donner aux assurés sociaux des soins de qualité en tiers payant dans des conditions tarifaires précises) mais totalement différentes, indépendantes et s'ignorant l'une l'autre

• l’une dite de "l’hospitalisation privée", conclue entre les caisses et les fédérations de l'hospitalisation privée mais sans les praticiens libéraux qui exercent dans ces cliniques,

• l'autre dite de "tarifs d'honoraires" conclue entre les Caisses nationales et les syndicats médicaux mais sans les établissements où exercent les médecins.

Le seul lien juridique existant entre une clinique et un praticien est un contrat de droit privé, souvent léonin, et n'offrant aucune garantie sérieuse au praticien.

Ce déséquilibre entraine pour le praticien un état de subordination vis à vis de l'établissement dont il est devenu au fil du temps étroitement dépendant, sans en tirer les avantages habituels du salariat. C‘est ainsi que les cliniques prennent au nom de leurs praticiens des engagements de plus en plus lourds sur lesquels ces derniers n'ont le plus souvent même pas été consultés : dossier médical, permanence des soins, "transversalités" de plus en plus nombreuses imposées par les tutelles, contrôles techniques, etc..

Cette situation à sens unique avait été dénoncée par certains praticiens du Collège National des Chirurgiens Français dès Avril 1974. Ils proposaient déjà une Convention nationale tripartite de l'hospitalisation privée, réunissant les trois partenaires indissociables, Caisses d'assurance-maladie, praticiens et gestionnaires des établissements privés, structure qui aurait permis de jeter les bases d'une véritable Charte de l'hospitalisation privée conventionnée.

Près de 30 ans ont passé et la situation s'est considérablement modifiée : l'extraordinaire envolée des dépenses de santé liée en grande partie à l'essor des progrès médicaux et pharmaceutiques, les succès engendrés par les nouvelles techniques, l'apparition d'un consumérisme induit par l'allongement de l’espérance de vie, ont créé des contraintes nouvelles qui se traduisent,entre autres, par la disparition progressive des établissements de soins du secteur libéral, le plus vulnérable, la démotivation des candidats aux spécialités les plus exigeantes (anesthésie-réanimation, chirurgie digestive, gynécologie-obstétrique, ophtalmologie, etc...) . Signalons au passage que les cliniques étroitement bridées par un prix de journée fixé àun niveau délibérément insuffisant, se sont retournées vers leurs praticiens leur infligeant des reversements de plus en plus onéreux ...!

Très soucieux de leurs prérogatives, les représentants des gestionnaires des cliniques - dont certains furent médecins...- ne tolèrent pas les velléités d'indépendance de leurs praticiens, surtout lorsqu'ils négocient avec les tutelles sans prendre au moins l'avis technique de ceux qui soignent mais qui ont perdu tout pouvoir.

Au lieu de revenir à la Convention unique modèle 1960 que certains nostalgiques prônent dans l’espoir de reconquérir un monopole syndical définitivement dépassé, il semble plus réaliste d'adapter le système au terrain dont l‘évolution est rapide. Telle est la position de l'UCCSF qui souhaite l'élaboration d'une Convention de plateau technique lourd où des spécialistes travaillent en équipe (anesthésistes et chirurgiens par exemple) pour réaliser des actes uniques et non répétitifs. On n'enlève pas deux fois un appendice ou un colon alors qu'on peut faire une fibroscopie tous les trois mois et un électro-cardiogramme trois fois par jour ! Cette approche catégorielle est possible selon les conclusions du rapport des Sages.

Parallèlement, une réforme de la tarification par pathologie prescrite par deux lois depuis déjà 11 ans est encore une fois tombée en panne. Elle se heurte àun lobby hospitalier public puissant qui semble surtout craindre les comparaison de coûts entre les deux secteurs...

Comme dans d'autres branches professionnelles, la Vérité par les chiffres finira bien par s'imposer...

Tout simplement, parce que les protagonistes, aussi bien les Caisses que les partenaires médicaux ou hospitaliers n'entendent pas perdre une parcelle du monopole de représentativité universelle qu'ils détiennent.

En tenant systématiquement à l'écart les représentants des spécialistes qui exercent dans leurs établissements, leurs gestionnaires se sont privés délibérément d'un concours technique indispensable pour la défense de leurs intérêts communs face aux tutelles. Non seulement ils n'ont pas réussi, malgré tous leurs efforts, à assurer toujours la survie de leurs établissements, mais ils ont entraîné leurs praticiens dans des situations de plus en plus précaires, voire désastreuses. Est-il trop tard pour instituer un véritable partenariat, efficace et loyal ? Selon la FNEP, il n'existe qu'une solution et une seule, c'est l' accord tripartite, proposé depuis 1974 et toujours refusé... Contrats ou conventions réunissant les trois partenaires indissociables, praticiens, cliniques et caisses ou organismes payeurs.

On sait par expérience comment la puissance publique l'apprécie...

Or, l'occasion va bientôt nous être donnée de participer à l'épreuve de vérité lors des élections aux UNIONS PROFESSIONNELLES.

Elles ont été voulues par la C.S.M.F. seule. Elles ont été combattues par toutes les autres organisations dont la F.N.E.P. et le COLLEGE parce que ces nouvelles structures technocratiques seront probablement lourdes, coûteuses et peu productives. Mais puisqu'elles sont inscrites dans la loi TEULADE du 4 janvier 1993, elles s'imposent à nous.

De plus, nous pouvons en tirer avantage, au moins sur le plan syndical.

Nous avons en effet obtenu qu'elles comportent deux collèges, l'un de généralistes, l'autre de spécialistes et que nous ayons la possibilité de présenter des listes dès lors que notre Union Collégiale des chirurgiens et spécialistes français est présente dans plus de la moitié des départements de chaque Région.

Après avoir tenté en vain de constituer, avec les organisations opposées à cette réforme, des listes d'union voir " l'Union contre les Unions " (éditorial 4 fév. 1993 des Cahiers de chirurgie n° 85-1/1993,p. 5) , nous avons décidé de présenter dans chaque région des listes indépendantes et homogènes de chirurgiens et spécialistes, ouvertes à tous.

Nous avons été constamment encouragés dans cette entreprise parce cette formule répond à un besoin de plus en plus aigu et colle à la réalité quotidienne.

En effet, tous les praticiens exerçant des disciplines chirurgicales nécessitant un plateau technique lourd, ont tous, à quelques détails près, les mêmes préoccupations démographiques, techniques, économiques et conventionnelles. Ils sont excédés de subir les contre - coups des accords conclus entre les cliniques et les caisses sans la participation et même parfois à l'insu des praticiens. Ils constatent que dans les interminables négociations conventionnelles conduites entre syndicats dits "représentatifs", personne ne se soucie du sort de plus en plus précaire des praticiens exerçant en clinique. Ils veulent pouvoir être présents dans toutes les instances conventionnelles et défendre eux-mêmes leurs intérêts vitaux et non plus derrière l'écran opaque des organisations polycatégorielles qui ignorent pratiquement tout de l'exercice en clinique. Aucune structure dite représentative ne possède l'équivalent de la F.N.E.P. à l'exception du SYMHOP affilié à la CSMF et qui par ce seul fait, est, par discipline syndicale, opposé à toute convention ou volet catégoriel spécifique à cette forme d'exercice en clinique...

Déjà, dans le secteur hospitalier public, les mêmes contraintes techniques, ici encore à quelques variantes près, ont trouvé un écho favorable dans l'Union Collégiale qui a remporté un éclatant succès lorsqu'une opportunité électorale s'est présentée (commission statutaire nationale, et conseil de discipline des PH. temps plein, conseil de discipline des PH temps-partiel et commission statutaire nationale des Hospitalo-Universitaires, commissions paritaires régionales des PH à temps partiel Voir en annexes les résultats complets des différents scrutins de cette période) ).

L'Union Collégiale qui se présentait pour la première fois a enlevé 1/3 des sièges (7 sur 24 exactement Dans le secteur de la chirurgie et des spécialités chirurgicales. ) malgré la présence de nombreuses listes concurrentes.

Pour la première fois depuis 33 ans, les spécialistes chirurgicaux vont enfin avoir la possibilité de s'exprimer et d'être représentés directement par des professionnels exerçant comme eux et non par des délégués d'états-majors syndicaux.

En conclusion, on ne peut que déplorer l'attitude des cliniques qui ont jusqu'ici repoussé toutes les tentatives de coopération venant des praticiens utilisateurs des installations, du matériel et du personnel des cliniques pour la défense commune des établissements privés et des praticiens d'exercice libéral, chacune des deux parties étant resté prisonnière de ses statuts respectifs.