Ce texte a été présenté à l'Assemblée Générale de la FNEP du mardi 5 Octobre 1993 Il constitue un rappel du rôle tenu par la FNEP pendant la période charnière de 1989 à 1993 et permet de suivre les évènements qui ont conduit à l'affaiblissement progressif et bientôt au crépuscule de l'hospitalisation privée toujours désignée comme étant à but lucratif.
Du bureau de la F.N.E.P., nous avons observé d'année en année, de mois en mois, de jour en jour même, le lent mais inexorable déclin de l'hospitalisation privée et celui de tous ceux et celles dont le sort est lié au sien : le personnel et les praticiens.
En voici quelques aspects :
1) La Convention d'hospitalisation du 11 mai 1992 (complétant et renforçant celle de juin 1978) et les accords conclus entre la puissance publique, les caisses et les syndicats de clinique, mais toujours sans les praticiens (portant entre autres sur les O.Q.N., les F.S.O, F.S.E., F.A.S. O.Q.N.= Objectif quantifié national, F.S.O. = Frais de salle d'opération, F.S.E.= Forfait de sécurité et d'environnement, F.A.S. = Forfait d'accueil et de suivi et les listes 1 et 2 pour la chirurgie ambulatoire), ont conduit à des absurdités qu'il a bien fallu réviser rapidement.
En particulier, de l'aveu même des caisses et des syndicats de cliniques, nos amis stomatologistes avaient été tout simplement oubliés !
2) La mise en place des instances issues de la loi EVIN (S.R.O.S., C.R.O.S.S.,- C.N.O.S.S., remplaçant les anciennes commissions régionales et nationale de l'Hospitalisation), s'est effectuée avec une certaine improvisation. Aucune enquête en représentativité n'a été effectuée et aucune déclaration n'a été vérifiée. Les postes ont été attribués selon des critères variables d'une DRASS à l'autre, parfois après certains "accords locaux"... Pour la C.N.O.S.S., on s'est fié "à l'enquête en représentativité du secteur libéral" et on a fait, comme d'habitude, la part belle aux hospitaliers publics.
Or, nous surprenons toujours nos interlocuteurs lorsque nous leur rappelons qu'il n'existe que 2 organisations de praticiens d'établissements privés régulièrement constituées depuis 1973 et 2 seulement : le SYMHOP affilié à la C.S.M.F. et la F.N.E.P. indépendante depuis 1987. La FNEP sera un des deux éléments constitutifs de l'Union Collégiale des Chirurgiens et Spécialistes Français créée en 1992.
Seul le SYMHOP (c'est à dire la C.S.M.F.) a obtenu quelques sièges. En 1974 a F.N.E.P. n'avait obtenu qu'un seul siège, en Auvergne, uniquement grâce à l'influence personnelle du délégué régional du Collège National des Chirurgiens Français, le Dr François Régis LANDREAU.
On peut donc soutenir que la voix des praticiens des établissements privés sera sans aucune influence dans ces instances qui vont déterminer toute la politique sanitaire des régions et du pays.
3) Le drame silencieux de nombreuses cliniques contraintes
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soit au regroupement dans le meilleur des cas
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soit à la reprise par une "chaîne" ou par un établissement public
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soit au dépôt de bilan suivi de la disparition pure et simple de la structure privée.
Au cours des interminables négociations conventionnelles (9 depuis 1990 !) qui se soucie du sort des praticiens de cliniques obligés de trouver un autre plateau technique privé, de se reconvertir, d'anticiper une retraite ou de trouver un poste hospitalier public ?
Jusqu'ici, on assistait à un exode de chirurgiens temps-plein quittant l'hôpital pour exercer en clinique. Aujourd'hui, un mouvement inverse s'est amorcé de la clinique vers l'hôpital. Mais, s'agissant de chirurgiens qualifiés et expérimentés, entre 45 et 50 ans, ils ont souvent dépassé la limite d'âge et ne peuvent au mieux que trouver des postes de P.H. associés, alors que l'hôpital accueille des P.H. plus jeunes, parfois non qualifiés qui deviennent titulaires s'ils ont passé le concours qui n'est plus qu'une simple opération de recrutement.
4) L'acharnement des services de contrôle des caisses qui, sous l'impulsion des plus hautes autorités, procèdent à l'égard des cliniques à de véritables opérations de commandos (voir Cahiers de chirurgie n° 85-1/1993, p.89-91). Le contrôle peut s'exercer avec un minimum de courtoisie et non avec une brutalité qui augure mal de l'avenir des relations cliniques-caisses.
5) Les praticiens sont l'objet d'une "sollicitude" analogue à propos
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des cotations toujours révisées à la baisse (le contrôle médical gagnerait en crédibilité si de temps à autre, les actes sous-cotés - il en existe, nous en avons la preuve - étaient révisés à leur juste tarif)
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la coelio-chirurgie (ce chapitre sera développé lors à chaque A.G. du COLLEGE)
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du dossier médical qui, tel qu'il est défini par le décret du 30 mars 1992, est la propriété du malade à l'usage de son médecin traitant, mais que les caisses veulent utiliser comme moyen de contrôle supplémentaire tenu à la disposition permanente du contrôle médical des caisses.
Le C.L.A.H.P. a, une fois encore, accepté ce que le COLLEGE et la F.N.E.P. considèrent comme inacceptable. En effet : c'est un second dossier. Tous les spécialistes exerçant en clinique tiennent déjà à jour un dossier médical complet placé sous leur garde. Ils refusent d'en remplir un autre qui devrait contenir en outre des indications qu'ils ne détiennent pas. De plus, ce dossier entreposé et archivé à la clinique sous la responsabilité d'un gestionnaire le plus souvent non médecin, le secret médical ne pourra pratiquement pas être assuré dans des conditions convenables. Le S.N.A.R.F. a adopté en Avril 1993 la même position que la FNEP et le COLLEGE. Voir Cahiers de Chirurgie n° 86-2/1993, p. 90
Enfin, les praticiens des Ets privés sont excédés par la paperasserie envahissante que les cliniques leur imposent, sans aucune contre-partie financière, en vertu des engagements qu'elles ont pris directement avec les Caisses, toujours en dehors de leurs participations et souvent même à leur insu !.
6) Nos relations avec le C.L.A.H.P.
Faut-il rappeler que c'est la F.N.E.P. - et elle seule - qui est à l'origine du CLAHP en 1977, qu'elle en a été évincée en 1987 au motif qu'ayant quitté la F.M.F., elle n'était plus "représentative", donc inutile... Cependant, la FNEP a été à nouveau invitée à participer aux travaux du CLAHP parce qu'on s'est aperçu, sur le terrain, c'est à dire dans les cliniques, que nos adhérents augmentaient, que nos idées progressaient, que nos consignes étaient suivies, et que nous devenions "représentatifs" de facto.
Mais, nous ne sommes toujours que des "invités" et nous ne faisons toujours pas partie intégrante du CLAHP...
7) Les travaux du CLAHP.
Ils ont porté principalement sur:
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La révision des recommandations communes relatives au remboursement des prestations. La demande des anesthésistes de la prise en charge de l'infirmière de la salle de réveil par les cliniques, est restée en suspens : l'UHP l'a acceptée mais la FIEHP est revenue sur son accord de principe. Les anesthésistes sont bien décidés à obtenir satisfaction sur ce point. Ils ont l'appui de la FNEP.
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la révision des contrats, rendue nécessaire par l'évolution des rapports entre les praticiens et les cliniques depuis 1974, est en cours.
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L'expérimentation du P.M.S.I.
Grâce à la grève des R.S.S. R.S.S. = Résumés standardisés de sortie déclenchée par le COLLEGE, la F.N.E.P. et les Anesthésistes-réanimateurs du S.N.A.R.F., les praticiens ont réussi à forcer la porte (le mot n'est pas trop fort) des réunions techniques réunissant le Ministère, les 3 Caisses nationales d'Assurance-maladie et les 2 Fédérations de Maisons de santé, mais dont les praticiens étaient toujours exclus (seuls, les médecins-conseils des caisses étaient admis...). Tous les participants reconnaissant maintenant que notre présence n'était pas inutile.
Observons au passage que grâce à la FNEP nos homologues confédérés ont bénéficié de notre action puisqu'ils ont été admis également dans ces commissions de travail. D'ailleurs, au delà des rivalités syndicales, les points de vue des médecins libéraux sont pratiquement toujours identiques vis à vis des autres partenaires, dans ces domaines techniques.
Cette première étape pourrait augurer favorablement d'une structure conventionnelle tripartite proposée en vain depuis 1974 par la FNEP, mais systématiquement combattue par tous les autres partenaires, et paradoxalement aussi par les médecins confédérés qui ont fini par en comprendre l'importance en s'emparant de la Présidence de la Conférence Nationale des C.M.E. du secteur privé !
8) Les Praticiens des Ets privés ont enfin, grâce à la loi EVIN, une existence légale.
Les C.M.E. C.M.E. = Conférence médicale d'établissement. si laborieusement obtenue par la F.N.E.P. seule, commencent à se mettre en place. Là encore, accueillies avec méfiance voire avec hostilité, les gestionnaires s'aperçoivent progressivement que la C.M.E. n'est pas "le soviet" redouté par certains mais au contraire, une structure nouvelle favorisant un partenariat devenu indispensable dans la zone de turbulences, voire de tempêtes que traversent aujourd'hui les cliniques.
Malgré tout, certains dirigeants de Fédérations de cliniques ont du mal à surmonter leurs préjugés : l'exemple de la circulaire d'application de l'art. L.715-12 introduit par la loi du 31 juillet 1991 dans le Code de la Santé pour la mise en place des C.M.E. le démontre.
Après avoir refusé de participer à la première réunion officielle à la Direction des Hôpitaux et refusé également lors de la 2ème réunion, et cette fois en leur présence, tout texte d'application, la FIEHP et l'UHP ont finalement admis le principe de la circulaire ministérielle réclamée par la FNEP.
On remarquera que le SYMHOP (CSMF) s'est constamment solidarisé en séance avec les représentants des cliniques...
Finalement la circulaire Circ. DH/AF 5/GH/ EC n° 11020 du 11 mars 1993 a été promulguée le 11 mars 1993 à la satisfaction de la F.N.E.P. puisqu'elle est à 'origine de ce texte depuis les 2 séminaires sur l'avenir de la médecine libérale (15-22 Oct.1992). voir Cahiers de chirurgie n° 85-1/1993,p.180-181 et n° 86-2/1993,p. 155, point 7-h et p.158, point 2)
9) Les aléas conventionnels.
Depuis la signature de la convention de 1990 par la seule F.M.F. on comptait jusqu'au ministère René TEULADE, sauf erreur, 8 reprises de négociations. La 9ème (ministère Simone VEIL) mais cette fois, avec 4 partenaires médicaux :
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CSMF pour les généralistes et les spécialistes
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FMF et SML pour les seuls spécialistes
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MG France pour les seuls généralistes.
On remarquera que la FNEP a toujours été exclue.
En fait, cette distinction entre spécialistes et généralistes ne semble pas réellement observée puisque les organisations retenues débattent indifféremment des 2 catégories. Le résultat, chacun peut le constater, n'est pas brillant et ne peut pas déboucher sur une solution viable. En effet, on ne peut plus maintenir en 1993, comme en 1960, dans une convention unique à la fois :
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le petit risque et le gros risque
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l'acte unique et l'acte répétitif
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l'acte diagnostic et l'acte thérapeutique
Dès 1974, la FNEP considérait et considère toujours qu'il n'existe que 3 grandes formes d'exercice médical libéral et 3 seulement :
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la médecine ambulatoire du généraliste
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la médecine spécialisée ambulatoire avec plateau technique léger
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la chirurgie spécialisée en hospitalisation avec plateau technique lourd
Si les deux premières peuvent négocier une convention entre deux partenaires seulement (syndicats médicaux et assurance-maladie) la 3ème nécessite impérativement une construction plus élaborée avec 3 partenaires :
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Assurance-maladie et/ou autres organismes payeurs
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praticiens des Etablissements privés
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cliniques.
Nous répétons aujourd'hui avec insistance que c'est la seule formule viable tant que le système de protection sociale demeurera tel quel.
D'ailleurs, chacun peut constater qu'on s'achemine doucement, par la force des choses - et il faut bien le dire sous l'influence croissante de la FNEP - vers cette formule tripartite : la Conférence Médicale d'Etablissement et la participation des praticiens à l'expérimentation du P.M.S.I. en sont les deux premiers stades, encore timides, mais irréversibles.