Le CLAHP

Catégorie : Cliniques privées
Pour établir un pont entre gestionnaires et praticiens et dans le but de faire comprendre à une administration mal informée le fonctionnement des cliniques privées, le COLLEGE puis la FNEP, fusionnés dans l'UCCSF, ont eu l'idée de les réunir périodiquement dans l'espoir d'y associer ultérieurement une participation des tutelles.
Le Collège National des Chirurgiens Français, créé en 1970, et la FNEP, fondée en 1973, qui étaient encore affiliés à la FMF, ont proposé le 19 mars1974, lors du fameux Colloque de la Maison de l'Amérique Latine, l'idée quelque peu révolutionnaire d'une Convention Nationale Tripartite de l'Hospitalisation Privée.
Pour atteindre cet objectif ambitieux, il fallait au préalable instituer une structure mixte de concertation entre les praticiens et les deux Fédérations de cliniques dans le but de solidariser leurs intérêts communs. Très réticent au départ, le Dr. Yves LE COUTOUR finit par en accepter le principe, d'abord d'une façon informelle, à la demande, puis, devant son intérêt, sous la forme définitive d'un Comité de Liaison et d'Action de l'Hospitalisation Privée (CLAHP) qui se réunit régulièrement depuis 1978, alternativement aux sièges respectifs des quatre organisations fondatrices, la FMF, la CSMF (sans empressement puisque l'idée ne venait pas d'elle…), l'UHP sans réserve et la FIEHP toujours méfiante.
La CSMF dès l'origine et le SML, venu plus tard, participèrent assidûment à ces réunions de travail qui étudiaient les innombrables sujets concernant tous les aspects de l'exercice des spécialistes en clinique, qu'ils soient ou non porteurs de parts sociales de l'établissement. Le nombre des participants n'a cessé de croître avec la présence effective de syndicats catégoriels, anesthésistes-réanimateurs, puis gynécologues-obstétriciens notamment représentant le SML.
En 1987, le Collège National des Chirurgiens et la FNEP décidèrent de quitter la FMF, estimant que la situation matérielle des chirurgiens en particulier n'était pas défendue avec une pugnacité suffisante auprès des Caisses et des pouvoirs publics. Par la voix de M. René MER, conseiller de la FMF présidée alors par le Dr. Jean MARCHAND, le Collège National des Chirurgiens et la FNEP, qui étaient pourtant co-fondateurs et animateurs du CLAHP, en furent brutalement exclus...! Ils furent promptement invités à réintégrer le CLAHP, leur présence étant unanimement appréciée par les autres partenaires. Mais pour ne pas "fâcher" la FMF, ils n'auraient que le statut de membre associé sous leur propre intitulé, en perdant leur qualité de membres fondateurs.
On peut mesurer l'importance que certains attachaient à certaines questions protocolaires bien éloignées de l'importance réelle des dossiers à étudier et des orientations à prendre. A plus forte raison, lorsque les rivalités syndicales troublaient le déroulement des séances. Je me bornerai à rappeler que la signature de la première convention de spécialistes signée par la seule UCCSF en 1997 nous a valu quelques réunions navrantes par le comportement de quelques uns s'érigeant en procureurs...
Les travaux du CLAHP
Depuis sa création officielle en 1978, le CLAHP a poursuivi sans interruption ses travaux, tantôt en séances d'études ou préparatoires (dites techniques), tantôt en séances plénières dites politiques) portant sur les sujets les plus divers, au fur et à mesure des nombreuses transformations apparues dans le déroulement des réformes hospitalières et de leurs textes d'application.
Contrats praticiens cliniques Ce chapitre a fait l'objet d'un numéro spécial des Cahiers de Chirurgie (CC 14 -2/1975, p.68-107) Il résume des années de travail et de négociations entre d'une part le Collège National des Chirurgiens Français et la FNEP et d'autre part les autres membres du CLAHP.
La longue histoire des contrats d'exercice des spécialistes dans les établissements d'hospitalisation privée s'échelonne de 1969 au 18 décembre 1974, date du premier accord conclu entre les syndicats de spécialistes, l'Ordre National des médecins et les deux fédérations de cliniques FIEHP et UHP.
Ces 6 années de travail avaient abouti à l'élaboration de plusieurs modèles de contrats-type selon les modalités d'exercice des praticiens exerçant sous forme libérale, à temps plein ou à temps partiel, à titre exclusif ou non, avec ou sans apport de capitaux.
De 1945 à 1970, on peut dire que la plupart des praticiens exerçaient sans contrat. Seuls, les engagements financiers pouvaient faire l'objet d'un document sous seing privé, souvent mal rédigé, incomplet ou sujet à litige en cas de départ ou de décès, surtout lorsqu'une exclusivité de fait était attachée à un droit d'entrée.
De plus, le contrat praticiens - cliniques, pourtant recommandé par les articles 49 et 71 du Code de déontologie de l'époque n'est devenu obligatoire qu'avec la loi du 13 juillet 1972, modifiant les art. 462 et 463 du code de la santé publique.
Tout en respectant la liberté des contrats énoncée par l'art. 1134 du Code civil, il fallait, dans le cadre des règles déontologiques régissant l'exercice libéral et préservant l'indépendance professionnelle, passer un accord de nature commerciale avec un établissement lui aussi commercial, même si le ou les propriétaires sont médecins eux-mêmes, exerçant ou non dans l'établissement.
Les différents modèles
Après plusieurs ébauches, nous avons, avec mon ami Jean CLOSIER, qui était alors Secrétaire Général de l'Ordre National, proposé un premier modèle sous le timbre de la FNEP le 19 Août 1974.
Nous avions envisagé, dans le cadre des obligations générales ci-dessus rappelées, et selon les différents cas de figure connus, un certain nombre de clauses appelées à être proposées aux différentes parties en présence après leur homologation par l'Ordre.
Après un rappel des principes essentiels de la concession d'exercice médical, nous avions élaboré plusieurs types de contrats selon leur durée, et retenu, à coté d'un contrat de libre exercice, un contrat dit "privilégié" dans certaines conditions, un contrat dit "de carrière", la participation aux frais de fonctionnement ou redevances (appelés plus tard "remboursement de prestations").
Nous avions rappelé les droits des médecins sur leur patrimoine professionnel, et les cas particuliers d'association entre praticiens de même discipline ou de disciplines différentes sous des formes juridiques appropriées (société civile de moyens, groupements d'exercice professionnel, etc).
Nous avions envisagé différentes options, avec ou sans participation financière, différentes modalités de cessibilité des contrats, modalités des préavis en cas de rupture de contrat, clauses de conciliation et d'arbitrage, indemnités de départ et cas d'invalidité…
En cas de difficulté financière de l'établissement, il était prévu des possibilités de renflouement et même de rachat par les praticiens eux-mêmes.
Nous avions prévu dès cette époque, la création d'un Comité médical, prélude à la CME qui ne verra officiellement le jour qu'avec la loi EVIN 20 ans plus tard, et encore après avoir surmonté pendant deux autres années, 1992 et 1993, les obstacles dressés par la CSMF et les deux Fédérations de cliniques !
Le projet de contrat de l'UHP présenté par son délégué général M. Daniel HEBERT en septembre 1974 proposa 4 formules de contrats au choix dont un spécifique aux anesthésistes.
Le projet de l'Ordre National alors présidé par le Pr. J.L. LORTAT-JACOB fut diffusé le 20 janvier 1975. Il portait la marque de Jacques MARCY et de Jean CLOSIER.
Le projet de la FIEHP présidée par Yves LE COUTOUR ne fut présenté officiellement que le 7 février 1975.
Les premières recommandations communes
Entre temps, le 18 décembre 1974, un accord important fut conclu entre l'Ordre National, représenté par Jean CLOSIER, la F.M.F représentée par le Dr. Pierre BELOT, le Dr. Jacques AVET (FNEP), le Dr. Jacques MONIER, président de la CSMF, le Dr. PUIG (S.N.P.E.E.H.P.), le Dr. Yves LE COUTOUR, président de la FIEHP, Daniel HEBERT, délégué général de l'UHP. On remarquera que les participants représentent déjà la future composition du CLAHP qui ne verra le jour que deux ans plus tard, en 1977-1978, sur l'insistance du COLLEGE et de la FNEP.
Ces recommandations communes reprenaient grosso modo les principales propositions des différentes organisations et les complétaient par des chapitres sur l'organisation du travail, l'utilisation des locaux, du matériel (personnel ou collectif), les relations avec le personnel. La FNEP avait en particulier insisté pour exclure comme anti-déontologique, une clause dite de "remplissage" souhaitée par les représentants des cliniques...et même acceptée par la CSMF.!
Tous ces contrats, y compris la photographie des signataires des recommandations communes, ont été reproduits in extenso dans le n° 14 des Cahiers de chirurgie (4ème année 2-/1975, p. 68-107). 
Une importante étape dans l'organisation des relations des praticiens exerçant en clinique privée, venait d'être franchie. Elle avait demandé beaucoup d'efforts et un long travail de maturation mais le résultat était enfin acquis pour 20 ans au moins..
Les secondes recommandations communes
En effet, sous l'influence des progrès techniques, des coûts croissants des dépenses hospitalières tant publiques que privées, d'une réglementation de plus en plus contraignante, il apparut nécessaire de revoir certaines dispositions des précédentes recommandations communes et après deux ans de réflexion, le CLAHP qui a joué pleinement son rôle, de nouvelles recommandations communes ont été adoptées le 24 février 1994 et publiées dans les Cahiers de Chirurgie n° 90-2/1994, p.58-61.
Un avenant n°1 signé le 15 septembre 1994 modifie et complète le chapitre 6 du document du 24 février 1994. Il porte sur la facturation et le recouvrement des honoraires.
Il convient de rappeler que, depuis la généralisation du bordereau 615 intervenue en 1980, les cliniques recevaient des Caisses la totalité des montants des frais de séjour (partie haute du bordereau) et des honoraires médicaux (partie basse du bordereau). Elles se chargeaient de leur ventilation aux différents praticiens par le truchement d'un compte "mandataire" tenu en général par une secrétaire employée de la clinique chargée de la comptabilité. Il est apparu que d'importants retards intervenaient à ce niveau précis, les cliniques utilisant les honoraires médicaux pendant un temps plus ou moins long à leur profit, soit en plaçant ces sommes parfois importantes, soit le plus souvent, servant de garanties bancaires au bénéfice des cliniques.
Mises en cause pour ces retards, les caisses se disculpaient facilement en apportant la preuve de la simultanéité de leurs versements globaux aux cliniques. Elles ont à maintes reprises offert de verser directement à chaque praticien le montant de ses honoraires à condition d'en faire la demande. Bref, il s'était créé à ce sujet une situation malsaine qui n'a été réglée que par l'art. 7 de la Convention Nationale des médecins du 21 Octobre 1993 (J.O. du 26 nov. 1993) prévoyant que lorsque le médecin opte pour la dispense d'avance des frais (c'est le cas général) la part garantie par la Caisse peut être versée selon son choix :
  • soit globalement à un médecin désigné par ses confrères, exerçant dans l'établissement
  • soit individuellement à chaque praticien.
Par cet avenant n°1, le CLAHP s'est donc conformé aux nouvelles dispositions conventionnelles en rappelant les principes de gestion et de facturation des honoraires qui comportent 3 étapes :
  • la facturation proprement dite (collecte de l'information, saisie informatique sur B. 615, et envoi aux Caisses par courrier ou liaison CETELIC)
  • le suivi des dossiers avec les relances et un 2 ème traitement pour les dossiers refusés
  • le recouvrement des honoraires selon l'une des deux alternatives conventionnelle, sachant que l'informatique des caisses permet, parfois depuis de nombreuses années, les virements au compte bancaire professionnel de chaque praticien.
Toutes ces opérations, lorsqu'elles sont effectuées par la clinique pour le compte des praticiens sur leur demande, peuvent donner lieu à des remboursements de prestations suivant accords parties préalablement débattus.
Une précision importante
Les difficultés financières permanentes que les cliniques étaient et sont toujours appelées à surmonter ont souvent incité certaines d'entre elles à évaluer en pourcentage le taux des remboursements de prestations calculé sur le montant total des honoraires, réclamé par le praticien et inscrit sur le Bordereau 615, honoraires de dépassement inclus.
Or, la FNEP a toujours défendu le principe selon lequel le montant d'un dépassement d'honoraires pour un ou plusieurs actes déterminés était totalement indépendant du montant d'une prestation fournie par la clinique pour l'exécution d'un ou de plusieurs actes. Ainsi, la qualité d'un acte remboursé au tarif conventionnel est sans rapport direct ou indirect avec le même acte honoré avec dépassement qui relève de la seule appréciation du praticien. Ce principe avait d'ailleurs été retenu dans l'art.5 des recommandations communes du 24 février 1994 rappelé ci-après :
"Les prestations sont évaluées sur la base du coût réel. La clinique devra fournir les justificatifs correspondants aux sommes dues par les praticiens. Ces sommes pourront être exprimées en pourcentage d'honoraires conventionnels après accord des praticiens, avec régularisation en fin d'exercice.. Le remboursement des prestations devra être effectué dans les meilleurs délais et en tout état de cause, dans un délai qui ne saurait excéder un mois à dater de sa facturation".
Travaux plus récents du CLAHP
Je citerai :

  • la mise en place du PMSI

  • le recueil et la mise à jour de l'ensemble des textes officiels fixant les obligations respectives des cliniques et de leurs praticiens.

Conclusion
Le chapitre des contrats praticiens-cliniques représente une étape importante des relations entre les spécialistes exerçant dans les locaux et les installations de haute technicité mises à leur disposition par les gestionnaires et les responsables de ces établissements.
Un grand nombre de contentieux ont été réglés au fil des années soit à l'amiable soit plus souvent par voie de justice qui a peu à peu établi une jurisprudence dans un domaine en pleine évolution.
Pendant de nombreuses années, ces contrats ont constitué le seul lien juridique entre les praticiens et l'établissement qui était leur unique représentant auprès des pouvoirs publics et des tutelles.
N'ayant aucune existence officielle, il était devenu indispensable de formaliser la présence des praticiens dans les établissements et la FNEP peut s'enorgueillir d'avoir réussi, avec la loi EVIN, à faire reconnaître leur présence. S'ils ne sont pas encore devenus des acteurs à part entière, c'est à l'attitude toujours très réservée à leur égard des deux Fédérations d'établissements d'hospitalisation qu'ils doivent leur maintien en lisière.
Alors que la Fédération Hospitalière de France se rapprochait progressivement de ses praticiens hospitaliers publics, il ne reste plus beaucoup de temps aux futurs représentants des établissements d'hospitalisation privée pour mesurer l'étendue de leur erreur stratégique et tenter de la réparer.
L'attitude de la FIEHP et de l'UHP à l'égard des praticiens exerçant dans leurs établissements respectifs a été, à quelques nuances près, pratiquement identique.
Tout en paraissant rechercher le soutien de principe des syndicats médicaux, ni la FIEHP présidée successivement par le Dr.Y. LE COUTOUR puis par le Dr. Louis SERFATY, ni l'UHP dirigée par le tandem Le Dr. TALAZAC, président de l'UHP (Lavaur - Tarn) et M. Alain COULOMB, Délégué Général (Paris) ont assumé pleinement leurs missions respectives. La même situation se répète depuis la réunification des deux structures avec un Président provincial (le Dr. Max PONSEILLE- Montpellier) et Alain Coulomb, délégué général parisien.   TALAZAC-A.COULOMB n'ont accepté de faire participer leurs praticiens respectifs à leurs décisions stratégiques, ni même à les inviter à les accompagner lors leurs rencontres avec les tutelles.
Par contre, ils auraient volontiers accepté de siéger avec leurs praticiens si ces derniers avaient réussi à élargir la composition de la Commission de la Nomenclature Générale des Actes professionnels aux représentants des cliniques dans lesquelles ils exercent. Cette demande, maintes fois formulée par les chirurgiens auprès des ministres compétents et constamment rejetée, était d'autant plus légitime que la détermination d'une cotation demeurée du ressort et de leur compétence technique des praticiens entraînait ipso facto celle d'un Forfait de Salle d'Opération (FSO) couvrant les frais liés à l'acte, mais sur lequel les gestionnaires de cliniques n'étaient pas autorisés par ces mêmes tutelles à ce prononcer....! Situation absurde qui a persisté jusqu'à ce qu'on se décide beaucoup plus tard à étudier la tarification par pathologie et les transversalités.
Un double système conventionnel
Le 24 mars 1974, lors du Colloque de la Maison de l'Amérique Latine (voir plus haut), je dénonçais au nom de la FMF, le double système conventionnel en vigueur. Les cliniques étaient liées à l'Assurance-maladie par une Convention spécifique d'hospitalisation fixant entre autre, depuis 1979, et solennellement renouvelée le 11 mai 1992, les conditions tarifaires des frais de séjour des patients, tandis que les praticiens libéraux étaient liés à la même Assurance-maladie par la Convention Nationale depuis 1971 fixant notamment les tarifs d'honoraires des soins dispensés aux mêmes assurés.
A l'exception du bordereau 615 de facturation qui demeurait leur seul lien, ces deux Conventions avaient le même objet mais s'ignoraient totalement, étant négociées et signées séparément à des dates différentes par les Fédérations de cliniques d'un côté et par les syndicats de médecins de l'autre.
Notre proposition de Convention Nationale Tripartite de l'Hospitalisation fut reprise et approuvée lors de la Réunion des spécialistes FMF tenue à l'hôtel HILTON-ORLY le 24 novembre 1974, mais elle ne vit jamais le jour pour deux raisons :

  • L'assurance-maladie préférait avoir deux types d'interlocuteurs pour éviter toute alliance défensive entre les praticiens et les cliniques.

  • La FIEHP et l'UHP, toujours unanimes sur ce point, n'entendaient pas donner à leurs praticiens la moindre possibilité d'intervenir dans leurs rapports avec l'Assurance-maladie, même si ce soutien pouvait s'avérer utile... Le succès de la grève des cliniques de Novembre 2001, la première du genre, n'a pu être obtenu qu'avec la participation active et le soutien apporté à ce mouvement par les praticiens. Les spécialistes sans lesquels le succès de cette action n’aurait jamis pu être obtenu ne furent même pas remerciés par la FHP. Ils ont même été exclus des négociations qui se sont déroulées entre le gouvernement et les cliniques !

Une déplorable habitude
En plusieurs circonstances, et tout en assurant leurs praticiens de la pureté de leurs intentions, les Fédérations de cliniques ont systématiquement refusé toute alliance organique avec leurs praticiens auxquels ils reprochent, entre autre, un certain manque d'intérêt pour l'avenir de leur instrument de travail, critique qui fut hélas parfois fondée.
C'est ainsi que lorsque nous avons proposé l'institution de la Conférence médicale d'établissement dans les cliniques, nous nous sommes heurtés à une opposition farouche tant de la part de la FIEHP que de l'UHP.
Ayant obtenu contre tous, le soutien du cabinet de Claude EVIN et l'introduction dans la loi du 31 juillet 1991 de cette fameuse Conférence, Alain COULOMB pour l'UHP en comprit le premier l'intérêt et cessa de s'y opposer. Louis SERFATY soutenu aveuglément par le SYMHOP (CSMF) fut beaucoup plus long à en admettre le principe. Je dois à la vérité de dire qu'autant il s'était montré véhément contre notre initiative, il reconnut publiquement à plusieurs reprises son erreur devant l'utilité de cette nouvelle structure.
Par la suite, Serge LARUE-CHARLUS (SYMHOP) reprit à son compte l'idée sous-tendue par la CME Conférence Médicale d'Etablissement   en devenant dans la foulée, le Président de la Conférence Nationale des Présidents de CME dont la première réunion constitutive avait pourtant été organisée le 21 Octobre 1995 au Méditel par l'UCCSF-FNEP. En profitant de l’absence de Mme le Dr Elisabeth TISON gynécologue-obtétricienne libérale de Fontainebleau, absente, retenue par ses obligations professionnelles   (et à la faveur des pouvoirs détenus par le Dr MUSTEL dans sa serviette!), il sut habilement s'imposer à la tête d'une structure qu'il avait vigoureusement combattue…
La Fédération de l'Hospitalisation Privée (FHP) résultant de la réunification de la FIEHP et de l'UHP n'a pas changé sa politique à l'égard de leurs praticiens puisque le système conventionnel demeure double.
Or, au fil des années, les responsables de l'Hospitalisation privée ont pris, au nom des médecins qui ne les avaient pas mandatés, un certain nombre d'obligations concernant le PMSI, le dossier du malade hospitalisé, les hémo et matério-vigilances, les innombrables transversalités -gratuites-, les infections nosocomiales, etc...
Au fil des années, la barque des praticiens s'est considérablement alourdie, sans que les responsables des cliniques se soient véritablement préoccupés des compensations qu'ils auraient été en droit d'obtenir si leurs praticiens avaient été associés aux négociations de défense commune de l'outil de travail.
Ayant négligé le soutien moral et matériel qu'ils auraient pu retirer de la participation active du corps médical qu'ils ont délibérément et systématiquement écarté des négociations qu'ils menaient avec les Caisses et les pouvoirs publics, les responsables de l'hospitalisation privée se rendront compte, trop tard, tout le parti qu'ils auraient pu tirer en réclamant avec leurs praticiens, un système conventionnel exactement adapté à leur mode d'exercice en équipe, autour d'un plateau technique lourd dont la maintenance est assurée par les gestionnaires, utilement conseillés par leurs utilisateurs.
Lorsque les réformes successives seront définitivement achevées, le rapprochement des trois types d'hospitalisation, la maîtrise de leurs cliniques leur échappera définitivement au profit des tutelles non médicalisées.
La Fédération Hospitalière de France (FHF) qui avait adopté naguère une position analogue à l'égard de son corps médical, a changé récemment de politique, ayant compris tout le parti qu'elle pouvait tirer d'un véritable partenariat entre gestionnaires et praticiens précisément au moment où s'opèrent d'importantes réformes de structures et de regroupements induits par le déroulement des trois Ordonnances JUPPE qui marquent un tournant irréversible dans l'évolution de notre système médico-social.
La nouvelle FHP devra nécessairement assouplir sa stratégie culturelle d'isolement en suivant l'exemple de la FHF, sa grande rivale de toujours.
Une ultime réaction de défense
Estimant que les deux Fédérations représentatives de l’Hospitalisation privée, la FIEHP et l’UHP, n’avaient pu empêcher le désastre pressenti, un certain nombre de cliniques privées, environ une centaine, surtout chirurgicales, se sont constituées en mars 2001 en une
Association des Cliniques Indépendantes de France (A.C.I.F.)
6, rue Paul Baudry, PARIS 6ème
Présidée à l’origine par Jean Luc SCHNOBELEN, elle est animée depuis décembre 2001 par Jérôme EUVRARD (Clinique de l’Essonne, 94000 EVRY Le Dr Olivier TOMA, chirurgien à BEZIERS, a succédé à Jérôme EVRARD en poursuivant son action. Il préside le Syndicat des cliniques privées spécialisées de court séjour (SCS). ). Elle se propose de rassembler une majorité restée longtemps silencieuse face aux chaînes de cliniques, et d’entreprendre auprès des tutelles et des caisses une série de démarches destinées à préserver l’indépendance de ce type d’établissement et à rompre avec l’attitude jugée trop complaisante de la FHP.
 

Menu