Le lundi noir de l'hospitalisation privée

Qui se souvient encore de la date de la signature de la dernière Convention de l'hospitalisation privée ?

Devant une salle comble de la CNAMTS, dans une atmosphère de gravité ont été solennellement paraphés le 11 mai 1992 par les 3 Caisses Nationales et les 3 organisations des Etablissements privés, la nouvelle Convention Nationale issue de la loi EVIN du 31 juillet 1991 et de l'accord du 6 janvier 1992, assorti d'un accord tripartite et une annexe 1992 à la Convention Nationale (tous ces documents sont reproduits dans les Cahiers de Chirurgie ainsi que leur interprétation par un éminent juriste Voir Cahiers de Chirurgie n° 83-3 /1992, p. 121 -125 ).

Successivement, le Président en exercice de la CNAMTS (M. Jean Claude MALLET) s'exprimant au nom des 3 Caisses, le Dr Louis SERFATY (FIEHP) M. Alain COULOMB (UHP) et Mme Hélène GISSEROT (FEHAP) ont tour à tour souligné dans une allocution l'importance de ces accords conclus au bout de longs mois de négociation.

Qui se souvient encore des circonstances dans lesquelles le premier de ces accords de tarification fut obtenu avec la seule signature de l'UHP dans l'après midi du jeudi 4 avril 1991 alors que le matin même, à 11 heures une conférence de presse commune avec la FIEHP au pavillon GABRIEL précéda le dépôt à l'Elysée tout proche de 300.000 cartes signées par les usagers de l'hospitalisation privée ?. Cet épisode peu glorieux a été relaté en détail dans les Cahiers de Chirurgie n° 78, 2/1991, p.86-87

Les moyens de pression n'avaient, il est vrai, pas manqué depuis la circulaire JOHANET n° 54-90 du 26 novembre 1990 relative à la chirurgie ambulatoire et surtout le fameux arrêté du 28 décembre 1990 (J.O. du 30 décembre 1990) applicable au 1er janvier 1991 bloquant les forfaits de salle d'opération (F.S.O.).

Quoi qu'il en soit, le Président MALLET, assisté de son Directeur M. Gilles JOHANET, a tenu à souligner "le courage et le sens des responsabilités" des signataires, et à leur rendre un hommage appuyé. Dans la réponse des représentants de l'hospitalisation privée, on a cru percevoir des nuances significatives : pour le Dr. Louis SERFATY "cet accord est une étape vers les coûts par pathologie". Pour Mme Hélène GISSEROT, qui représente une cinquantaine d'établissements sans but lucratif sous dotation globale, dont beaucoup sont associés au service public hospitalier, "cet accord permettra d'instituer une tarification objective et réaliste". Pour M. Alain COULOMB, visiblement plus optimiste, "cet accord constitue une première juridique puisqu'il concerne simultanément la régulation des dépenses de santé et la tarification tout en établissant de nouveaux rapports entre les établissements et les caisses et il faut continuer dans cette voie". A la tribune, M. GALLET (M.S.A.) et M. POSTEL-VINAY se sont bornés à faire acte de présence.

Sachant que l'hospitalisation publique et privée représentait en 1990, 60% (soit 190,5 milliards de frs) des dépenses totales de soins de santé (312 milliards), l'accroissement rapide "des dépenses de l'hospitalisation privée rendait indispensable la mise en place d'un dispositif de régulation concertée des dépenses".

Selon le dossier de presse de la CNAMTS, cette augmentation portait essentiellement sur l'accroissement du poste des FSO. Or, les chiffres de la CNAMTS ne coïncidaient pas avec ceux du rapport de l'IGAS de septembre 1990, qui révélaient une situation très hétérogène frisant l'anarchie.

Représentant 31,5% des frais de séjour, les FSO ont été comptabilisés globalement, sans distinction entre ceux générés par les actes en KC (actes uniques) et ceux générés par les actes en K (actes répétitifs) ! Les cliniques auraient pu contester les conclusions tirées de ces chiffres et apparemment, elles les ont acceptées tels quels...

L'objectif du gouvernement et des Caisses visait la maîtrise de l'évolution des dépenses des cliniques privées "en mettant en place un système de régulation fondé sur un objectif quantifié national décliné trimestriellement au plan régional".

Le taux d'évolution des recettes des établissements liés aux seuls tarifs d'hospitalisation est ainsi fixé à +6,5% et celui des dépenses d'Assurance-maladie relevant du champ de la régulation à +5,2%. Cette différenciation des taux découle de deux mesures prises par ailleurs, l'augmentation du forfait journalier hospitalier en juillet 1991 d'une part et l'inscription au TIPS des prothèses de hanche à compter du 15 Avril 1992 d'autre part.

La C.N.A.M. fournit par ailleurs une explication intéressante des différences régionales :

Cette convention nationale de l'hospitalisation privée est en effet une étape décisive dans les rapports entre les Caisses et les établissements d'hospitalisation privée dits à but lucratif (l'hospitalisation sans but lucratif est moins directement concernée puisque sous dotation globale et avec un corps médical salarié - sauf en Alsace et dans quelques rares établissements - elle suit l'évolution de la tarification de l'hôpital public).

Elle se substitue à celle qui était issue de la loi BOULIN du 31 Décembre 1970, du décret du 23 Février 1973 et de la convention type de l'hospitalisation privée du 29 juin 1978.

On observera des similitudes frappantes entre les deux types de convention,

• la Convention médicale, départementale depuis le 12 Mai 1960, nationale après 1971, conclue entre les 3 Caisses d'Assurance Maladie et les organisations de médecins, mais sans les cliniques, comportant depuis l'avenant n° 3 du 10 avril 1992 un objectif quantifié national modulé selon les spécialités

• la Convention d'hospitalisation signée entre chaque clinique et la C.R.A.M. correspondante, nationale depuis le 11 Mai 1992, mais sans les médecins, comportant un objectif quantifié national modulé selon les spécialités

De ma chaise, j'ai protesté contre l'absence du corps médical. On m'a fait comprendre que mon intervention était mal venue et qu'il était malséant de troubler une cérémonie si bien ordonnée et consensuelle.

On peut dire en conclusion que cliniques et praticiens exerçant autour du plateau technique lourd de ces établissements sont désormais placés sous la tutelle étroite et vigilante de la puissance publique qui ne poursuit que le seul objectif quantitatif de la maîtrise de l'offre de soins dans le secteur libéral.

L'avenir dira si les cliniques ont eu raison de céder sous la contrainte, espérant ainsi gagner du temps.

Les participants ne s'y sont pas trompés : malgré ses appels "à partager le verre de l'amitié", M. Jean Claude MALLET n'a pas rassemblé grand monde autour de la table appétissante dressée pour le cocktail, tant le climat était pesant et lourd d'inquiétude.

Les médecins placés dans la même situation savent à quoi s'en tenir.

Les chirurgiens, qui à aucun moment n'ont été consultés, ni par la puissance publique, ni par les Caisses, ni par les organisations dites représentatives de médecins ni par celles de l'hospitalisation privée, auront au moins la consolation de n'avoir pris aucune part dans le désastre qui se prépare.

Cette savante construction avait tout simplement "oublié" un partenaire essentiel: le corps médical dont la présence lui aurait conféré une certaine cohérence. Mais on sait que cette absence résulte de l'art. L 162-22-2 instituant le Comité Professionnel national de l'Hospitalisation privée, pièce maîtresse du dispositif. Malgré tous leurs efforts, LE COLLEGE NATIONAL DES CHIRURGIENS FRANCAIS ET LA FEDERATION NATIONALE DES PRATICIENS DES ETABLISSEMENTS PRIVES n'ont pas réussi à faire admettre la présence des médecins dans ce Comité où ne siègent que les représentants de l'Assurance-maladie et des établissements privés.

Le COLLEGE et la F.N.E.P. n'ont cependant pas perdu tout espoir de faire entrer un jour les représentants du corps médical exerçant autour d'un plateau technique lourd puisque, en poursuivant leurs démarches auprès de la Commission des Affaires Sociales des deux Assemblées, des cabinets ministériels et des ministres eux-mêmes, cette revendication est habituellement bien accueillie - en privé - et devrait pouvoir être prise en compte dans un futur D.M.O.S. Mais quand ?