L'originalité conceptuelle de la fusion de l'hôpital avec la faculté en généralisant le plein-temps a provoqué un véritable seïsme dans le microcosme de l'élite médicale. Il a fallu toute l'habileté et la ténacité du Professeur Robert DEBRÉ pour surmonter un à un tous les obstacles qui se sont dressés sur son chemin.
Pourtant, la réforme se présentait sous les meilleurs auspices. Outre la personnalité et la notoriété mondiale du Maître incontesté de la pédiatrie parisienne, son fils Michel, Premier Ministre du Général de GAULLE pouvait donner les directives nécessaires à une haute administration toute acquise à la réalisation du projet qui bénéficiait d'un climat politique favorable et d'une économie prospère à l'aube des fameuses 30 glorieuses.
Le hasard m'a permis de suivre le cheminement du projet et le début de sa mise en place. Je connaissais personnellement M. Raymond MARTINET, directeur du Budget, qui fut, avec le Pr. E. AUJALEU pour la Santé et A. EPIFANOFF pour l'Education Nationale, l'un des 3 grands commis de l'Etat qui eurent la responsabilité de la mise en oeuvre de la Réforme.
En qualité de représentant syndical, j'ai été reçu à plusieurs reprises, à son domicile du 5, rue de l'Université, par le Pr. Robert DEBRÉ lui-même puis sur sa demande, par Mr. Bernard CHENOT, le ministre en exercice, qui m'a invité par la suite à participer à certaines séances de travail.
Comme il l'a rappelé dans son livre "L' honneur de vivre", le Pr. Robert DEBRÉ a réussi ce tour de force de vaincre les réticences, voire l'hostilité militante, de certains grands noms de la médecine française en instituant - à titre temporaire - un secteur privé pour leur permettre de transférer leur clientèle de ville à l'hôpital public. Cette entorse aux statuts publics a été et est encore aujourd'hui mal perçue puisque ce secteur qui avait failli disparaître avec M. Jack RALITE en 1982 a été rétabli de justesse par Mme Michèle BARZACH en 1987...!
A titre anecdotique, je me suis aperçu que le Pr. Robert DEBRÉ connaissait tous les grands services hospitaliers du monde entier dirigés par les plus éminents enseignants, mais qu'il confondait CREIL, CORBEIL et CRETEIL, modestes établissements hospitaliers non universitaires, phonétiquement proches, mais qui lui paraissaient représentatifs d'une France rurale dont il ne paraissait pas bien connaître la trame hospitalière !
Faut-il chercher là l'origine du fossé qui s'est progressivement creusé entre les grands Centres Hospitaliers Régionaux faisant partie d'un CHU dont le nombre semble aujourd'hui excessif et les modestes hôpitaux généraux, distinction qui s'est prolongée au travers des statuts différents de praticiens qui remplissent pratiquement les mêmes fonctions que leurs collègues hospitalo-universitaires ?
Les oublis
Une réforme de cette ampleur au moment où les progrès fulgurants de la médecine moderne bousculaient les habitudes, ne pouvait pas être linéaire et infaillible. Je ne citerai que l'exemple de l'anesthésie-réanimation, l'hémobiologie et la radiologie pour lesquelles, il a fallu créer d'urgence les fameux cadres hospitaliers temporaires, les deux premiers ayant été pérennisés jusqu'en 1984, et le 3ème intégré rapidement dans la réforme elle-même, n'est-ce pas, ami Pierre HUGUENARD ?.
De même, toute la couverture sociale des personnels médicaux et en particulier les systèmes de retraite existants (type Phoenix Il s'agissait de fonds de solidarité privés financés sur la masse des honoraires alimentée par l'activité de l'ensemble des praticiens mais dont ne bénéficiaient que certains d'entre eux et leurs veuves. ) durent être adaptés, IPACTE et IGRANTE fondus en 1970 dans l'IRCANTEC pour les non universitaires. Quant aux universitaires, sauf erreur, ils ne perçoivent toujours pas de retraite hospitalière puisqu'ils sont fonctionnaires de l'Education Nationale et bénéficiaires comme tels d'une retraite calculée sur l'indice de fin de carrière.
Enfin, l'important chapitre de l'activité nycthémérale du praticien hospitalier à plein temps ou à temps partiel n'avait même pas été abordée (voir ci-après le chapitre consacré à l'astreinte et à la garde).
Les fonctions multiples Au delà de la "double" appartenance distinguant l'hospitalo-universitaire du mono-appartenant, hospitalier "simple" créé par la suite pour répondre aux tâches hospitalières croissantes, on s'est vite aperçu qu'un seul « PV-PH » ne pouvait pas remplir simultanément le triple objectif à la fois théorique et ambitieux de la Réforme.
Le développement considérable de l'activité de ces établissements ne permet plus aujourd'hui à un même praticien d'assumer simultanément les trois fonctions de soins, d'enseignement et de recherche. Il faut y ajouter depuis plusieurs années, les charges administratives et de gestion qu'impliquent le meilleur usage des crédits disponibles et l'extension de toutes les "transversalités".
Il convient désormais de séparer toutes ces fonctions qu'un praticien est incapable de remplir seul et qui ne correspondent plus simultanément aux besoins quotidiens.
L'évolution
40 ans plus tard, les techniques ont considérablement évolué, les durées de séjour ont été très sensiblement réduites, les spécialisations se sont développées, voire multipliées et pourtant, la conception hospitalière est toujours axée sur le lit, élément statique d'hôtellerie qu'on s'efforce de rendre toujours plus confortable, alors que l'élément "actif" et le plus coûteux est le plateau technique.
Une certaine balkanisation de l'hôpital public en services cloisonnés, de taille égale en nombre de lits, est un des effets néfastes de la Réforme. Beaucoup estiment aujourd'hui qu'il aurait fallu les fractionner en petites unités regroupées au sein de départements de taille variable en fonction des disciplines (Ce sujet sera développé plus loin en annexe au présent chapitre).
Certaines critiques se sont exprimées sur "ces temples modernes de la médecine la plus sophistiquée" ou le malade a "le sentiment d'entrer dans un univers anonyme dominé par la technique". Depuis la circulaire CHENOT de 1960, l'humanisation des hôpitaux, est devenue un leit-motiv repris par tous ses successeurs sans exception.
La généralisation du plein temps a progressivement réduit le nombre des praticiens exerçant à temps partiel. Les attachés qui devaient disparaître dans l'esprit du Pr E. AUJALEU ont été maintenus et, même, leurs responsabilités se sont accrues en participant d'une façon active à la vie des services, notamment en contribuant à la permanence des soins (gardes et astreintes).
Les lenteurs de la réforme des tarifications
Ces réformes ont entraîné un accroissement des dépenses hospitalières qui ont rapidement inquiété les tutelles.
La loi BOULIN de décembre 1970, toujours elle, avait également prévu dans son article 23 que, "dans un délai d'un an à dater de la promulgation de la présente loi, un décret déterminera les conditions d'assouplissement de la gestion administrative et financière des établissements d'hospitalisation publics". Cet article prévoyait en outre les "modalités d'association des chefs de service à la gestion de leur service et aux responsabilités qui en découlent".
Enfin, le décret prévoyait "une harmonisation du remboursement des actes médicaux, quel que soit le secteur, public ou privé, auquel appartient l'établissement dans lequel ils sont effectués et compte tenu des charges inhérentes à chacun de ces secteurs".
L'art. 52 stipulait que dans un délai d'un an, "une réforme de la tarification des soins dispensés dans les établissements devait intervenir.... faisant apparaître le coût réel des diverses prestations fournies".
Enfin, l'art. 56 précisait que "des conventions conclues entre les caisses régionales d'assurance-maladie et les établissements privés de cure et de prévention fixent les tarifs d'hospitalisation auxquels sont soignés les assurés sociaux dans lesdits établissements ainsi que les tarifs de responsabilité des caisses".
Ainsi, de nouvelles modalités de tarification communes devaient voir le jour fin 1971, début 1972 au plus tard.....!
Après six ans de retard perdus en palabres interminables, c'est seulement le 30 mars 1978 que le décret 78-450 du 24 mars fut publié au J.O. précisant les modalités d'exécution de l'expérience Nous avons toujours été partisans, avant d'adopter une solution quelle qu'elle soit, de l'expérimenter sur une petite échelle, sur le terrain si possible. C'est ainsi que nous avons fortement insisté pour cette méthode dans ce cas, comme par la suite, pour l'expérimentation du PMSI en Languedoc-Roussillon et plus récemment pour la tarification par pathologie. entreprise pour comparer les deux méthodes envisagées pour remplacer le mode de tarification en vigueur des établissements d'hospitalisation publics.
Deux types de tarification étaient alors comparés
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le prix de journée éclaté qui fut testé au Centre Hospitalier de Chartres (28), au Centre d'Orthopédie et de Traumatologie de Nancy (54) et à l'Hôpital Antoine Béclère de Clamart.(92). Dans un souci de transparence comptable, cette formule analytique avait notre préférence. La puissante Fédération Hospitalière de France a défendu cette formule sous l'autorité de son Vice-Président-Délégué Général., Mr. Philippe CADENE.
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le budget global fut expérimenté au Centre Hospitalier de St Germain en Laye (78), à l'Institut Gustave-Roussy de Villejuif (94) et à l'Hôtel Dieu de Paris (75)
Bien que les premiers résultats de cette étude comparative n'aient pas été, à notre connaissance, rendus publics, c'est le principe du budget global "considéré comme un butoir" Mme Simone VEIL au centenaire de l'Hôpital Tenon (Le Quotidien du Médecin n° 1870 -19 fév.1979) qui a été retenu dès la fin décembre 1978 par le gouvernement Raymond BARRE. Mais cette formule n'est entrée en vigueur qu'avec le décret du 11 août 1983 et appliquée en fait à partir de 1984. Ainsi, il aura fallu 13 ans (31 déc.1970 - 11 août 1983 ; gouvernement Pierre MAUROY) pour changer de modèle de tarification hospitalière et passer au budget global.
La loi EVIN du 31 juillet 1991 (gouvernement ROCARD) prescrivant l'expérimentation de la tarification par pathologie dans un délai de 5 ans, obligation renouvelée dans les mêmes termes par la loi AUBRY sur la CMU du 27 juillet 1999.et dont les travaux sont amorcés depuis 2000. et devraient être achevés en 2004, soit 15 ans après la loi EVIN...!
A ce rythme, la succession des générations ne peut retrouver un fil conducteur que dans un recueil de souvenirs comme celui-ci.
L'astreinte et la garde
Ce sont les hospitaliers C.G.C. qui, les premiers, dans une note du 16 janvier 1961 à M. Bernard CHENOT complétée par un mémorandum du 7 juillet 1961 consacré au « Plan J/2 », montrèrent qu'à côté de l'activité diurne du médecin, il existait une activité nocturne assurant la permanence des soins et la réponse aux urgences. A côté de l'appel en garde et de la garde elle-même assurée sur place, le praticien figurant sur un tableau en premier ou en second se trouvait en effet en astreinte à domicile, notion qui n'existait alors dans aucun texte. Elle fut la plus difficile à faire admettre par l'Administration qui estimait en effet que "l'attente d'un appel allait de soi et faisait partie de l'activité normale du médecin. Elle ne pouvait donc en aucun cas être considérée comme une activité au service de l'hôpital !".
D'autre part, le ministère des Finances rappelait que le "haut niveau de rémunération attribué aux médecins hospitaliers lors de la généralisation du plein-temps tenait précisément compte des activités particulières de ces praticiens".
Après 2 ans de laborieuses discussions, un arrêté publié le 18 septembre 1963 reconnaissait enfin l'astreinte à domicile, le principe de l'indemnisation ou de la récupération de ces diverses activités, par ailleurs plafonnées pour des raisons de sécurité certes, mais aussi d'économies... Mais, l'astreinte des 5 premiers jours de la semaine ne donnait lieu ni à indemnisation ni à récupération, les indemnités proposées étaient ridiculement basses et de plus, non indexées et sans retroactivité. En outre, même si ce texte âprement négocié, avait le mérite d'exister, il imposait la tenue d'une comptabilité spéciale appuyée sur des justifications fournies par le praticien lui-même, sans pour autant mettre fin à des pratiques anormales. Ainsi, des attachés se voyaient attribuer des vacations diurnes fictives pour compenser des activités nocturnes de garde Certaines administrations publiques ont pris l'habitude depuis cette époque, pour compenser l'extrême modicité de leur montant, d'attribuer un certain nombre de vacations fictives à des médecins volontaires pour ces fonctions. . Mais surtout, ce texte de portée générale, était peu appliqué en raison de la diversité des situations.
On retrouvera ce défaut propre à ce type d'activité tout au long de l'histoire mouvementée de cet important chapitre de la vie hospitalière.
De 1963 à 1967 les nombreuses instances syndicales du corps médical appuyées parfois par les administrations hospitalières n'aboutirent à aucun résultat.
Après les événements de Mai 1968 qui modifièrent profondément le climat hospitalier et les exigences de l'ensemble des personnels, corps médical inclus, un groupe de travail dominé par la forte personnalité du Pr. MOLLARET fut constitué pour tenter de régler, entre autres, le chapitre toujours brûlant de l'astreinte et de la garde.
Dès que M. Jean FOYER, le nouveau ministre, eut pris ses fonctions, les médecins C.G.C. furent reçus en audience le 4 septembre 1972 en insistant, parmi les questions prioritaires toujours en suspens, sur le dossier de l'astreinte et de la garde. 7 mois après cette entrevue, sous l'impulsion du ministre et à la diligence de ses conseillers, le décret du 15 février 1973 et l'arrêté du même jour étaient publiés au J.O. du 17 février 1973.
Ces deux textes étaient censés clore les 5 années pendant lesquelles le groupe de travail a siégé sans désemparer et régler une fois pour toutes ce sujet épineux. Au bout d'un an, on s'est aperçu qu'ils étaient, comme le précédent arrêté de 1963, inapplicables dans leur totalité et pour les mêmes raisons : la diversité des situations d'un hôpital à l'autre, et même d'un service à l'autre, est telle qu'un texte unique, conçu de l'avenue de Ségur, ne peut les régler toutes uniformément.
Même si au cours des 25 années suivantes, d'importantes améliorations ont été progressivement obtenues, en grande partie sous la pression des anesthésistes-réanimateurs et leurs menaces répétées de grèves, il n'empêche que le problème ne sera jamais totalement résolu parce qu'il a été mal posé dès le départ.
Devant des situations locales constamment évolutives, on ne peut que définir un principe général : l'activité nocturne, quelle que soit son type, doit être rémunérée forfaitairement sans aucun découpage horaire et indépendamment du salaire hospitalier de jour.
A l'intérieur de ce cadre, les modalités d'application devraient faire l'objet de contrats individuels renouvelables chaque année entre le chef d'établissement et chaque praticien concerné, assortis de doits et de devoirs précis et de rémunérations librement négociées entre les deux parties selon chaque cas-type de garde.
C'était, selon nous, le seul moyen de répondre aux exigences de ce service particulier et de concilier les différents intérêts en présence en rappelant avec le Dr. Pierre CHARBONNEAU que "l'Hôpital n'est pas un palais mort, témoin du travail des hommes, mais un tissu vivant en adaptation constante" Concours Médical, 7 juillet 1979 - 101, 27, p. 4542 .
Malheureusement, cette proposition simple a toujours été refusée par les responsables syndicaux soucieux de conserver toutes leurs prérogatives et d'en conquérir de nouvelles.
Les médecins à temps partiel et les attachés Décrets N°74-393 du 3 mai 1974 (JO 11 mai 1974) et 74-445 du 13 mai 1974 (JO 17mai 1974) pour les attachés. Je rappelle les noms de Jacques Guillot (Directeur des Hôpitaux) et de M. DULIEGE, Administrateur Civil, qui ont traité ces dossiers avec compétence et efficacité.
Autrefois, c'est à dire avant 1960, à de rares exception près, la quasi-totalité des cliniciens exerçaient leurs fonctions comme nous l'avons rappelé à temps-partiel, le matin dans leur service hospitalier et l'après midi en clientèle, dans leur cabinet de ville ou en clinique privée.
La généralisation du plein-temps hospitalier a profondément modifié l'image de l'hôpital dont on disait qu'il tournait au ralenti l'après-midi, abandonné aux seuls internes, les chefs de clinique étant déjà partagés entre la préparation des concours et une ébauche de clientèle.
Les attachés, spécialistes installés en ville, servaient de personnel médical d'appoint dans certains services hospitaliers ou dans certaines disciplines, comme la radiologie à l'A.P. où ils étaient recrutés naguère par concours. Comme nous l'avons également signalé plus haut, les attachés étaient appelés à disparaître, l'hôpital public fonctionnant à plein-temps comme un hôpital militaire, établissement dont le Pr. AUJALEU était lui-même issu.
C'était sans compter l'extraordinaire développement des activités médicales à partir de 1945/1950, si bien qu'au lieu de disparaître, il fallu recruter de plus en plus de médecins déjà expérimentés et spécialisés pour seconder les chefs de service et leurs assistants, soit dans les consultations, soit dans les services et surtout pour assurer le service des gardes et des urgences.
Face au personnel statutaire à plein temps, les attachés étaient bien utiles certes mais peu considérés. Le Concours médical les a appelés "les soutiers des hôpitaux", tant leur situation morale et matérielle était précaire. "Ces supplétifs, comme les harkis", révocables à tout moment, chichement payés, obtinrent plusieurs statuts successifs qui confortèrent peu à peu leur position au sein des services hospitaliers qu'ils souhaitaient continuer à fréquenter à la fois pour rester dans la mouvance du monde hospitalier en progrès permanent et pour le prestige qu'ils en tiraient auprès de leur clientèle de ville.
Ils finirent par obtenir un statut hiérarchisé en devenant, sous certaines conditions, attachés en premier puis attachés consultants, titre - passerelle permettant de prétendre à un statut de P.H.
L'attaché est devenu un praticien à temps partiel indispensable, intégré à l'équipe hospitalière ayant des activités souvent identiques à celles du véritable PH à temps partiel recruté par concours et dont le statut en 1999 s'est sensiblement rapproché de celui des plein-temps. Cette unification représente un incontestable progrès en apportant flexibilité et souplesse à un schéma resté trop longtemps rigide.
Le climat psychologique
Ayant participé à d'innombrables réunions de travail organisées par les tutelles sur les sujets les plus divers, j'ai observé qu'il existe un fossé psychologique profond entre les deux types d'activité hospitalière :
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le plein temps hospitalier public, qui bénéficie du soutien implicite des représentants de l'administration, invite les praticiens qui exercent sous cette forme à se montrer très vigilents sur leurs droits et obligations statutaires. Etant placés sous subordination administrative complète, ils souffrent de ne pas disposer d'une indépendance technique aussi large que celles qu'ils supposent chez leurs collègues libéraux. L'autorité de l'Ordre des médecins est souvent contestée, voire ignorée.
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le temps partiel n'est en effet pas soumis aux mêmes règles administratives : en clinique privée en effet, il n'existe aucune hiérarchie entre tous les spécialistes. Les seules règles sont d'ordre déontologique et contractuel avec la structure. Disposant d'une certaine autonomie, ils sont plus ou moins secrètement jalousés par leurs collègues exerçant à plein temps, surtout lorsqu'ils comparent leurs situations matérielles respectives à partir de statistiques souvent trompeuses n'indiquant pas le revenu réellement disponible, impôts et charges une fois déduits.
Pendant des décennies, l'hôpital public et la clinique privée, structures concurrentes, se sont livrées à une compétition acharnée, pas toujours loyale. Si au début, la clinique privée a attiré un certain nombre d'hospitaliers plein-temps en affaiblissant l'hôpital public, le mouvement s'est inversé depuis les années 1980/1990 avec la disparition d'un certain nombre de cliniques sous l'effet de charges insupportables et des tentatives de retour vers l'hôpital public de certains personnels.
Les contraintes économiques s'imposent désormais aux deux catégories de praticiens et le rapprochement prévu par le plan JUPPE entre l'hôpital public et les cliniques survivantes est amorcé sous l'égide des Agences Régionales, au cas par cas, en fonction des possibilités ou des nécessités locales.
On peut imaginer qu'à terme, une fois les restructurations achevées, il ne subsistera plus qu'un seul type d'hospitalisation, l'augmentation exponentielle des coûts de la médecine moderne ne permettant plus de gaspiller sur des sites multiples des ressources proportionnellement de plus en plus réduites.
L'opinion prophétique de Jean GOSSET sur la Réforme DEBRÉ.
"1970, année décisive", publié par le Comité Intersyndical de liaison et d'action des médecins omnipraticiens et généralistes (THERAMEX éd.) on peut lire, sous la plume de Jean GOSSET, professeur de clinique chirurgicale, associé dans cet ouvrage aux Pr. Paul MILLIEZ et Claude LAROCHE, la réflexion suivante :
« La grande Réforme française d'il y a dix ans était d'inspiration purement flexnérienne. On s'efforce encore de la développer avec tout ce qu'elle comporte d'hypertrophie scientifique, alors qu'au pays de FLEXNER Citant KNOWLES, Jean GOSSET rappelle que la médecine américaine s'approche de la fin d'un grand cycle qui avait commencé avec le rapport FLEXNER en 1910. , on en a déjà mesuré les graves défauts. A ce rythme là, c'est vers l'an 2000 que la France cherchera à copier la nécessité d'une promotion de l'omnipraticien dont les Etats-Unis ont actuellement pris conscience ».
Face à « l'hypertrophie néfaste des spécialisations » et aux « prétentions excessives des spécialistes », on est arrivé en 2005 à ce double paradoxe d'ériger la médecine générale en spécialité et de manquer cruellement de généralistes !