Il est toujours hasardeux d'essayer d'évaluer un concours. S'agit-il de la difficulté de l'obtenir ? Peut-on apprécier le niveau des connaissances du dernier candidat reçu par rapport à celui qui, classé juste après lui, a échoué ? Je connais par expérience la rigueur du fameux "point coupé" longtemps en vigueur à l'A.P. de PARIS au temps de l'Internat d'autrefois… Espère-t-on juger de l'aptitude du lauréat à exercer une fonction médicale de responsabilité ?
Selon l'habitude et, après tout, cette méthode a montré sa relative fiabilité à travers le temps, on compare statistiquement :
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le nombre de candidats,
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le nombre de postes mis au concours,
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le nombre de reçus sur l'effectif présent aux épreuves par rapport à l'effectif inscrit
pour obtenir le taux de réussite (voir statistiques – Annexe 8).
Cette technique permet seulement de mesurer la difficulté d'un concours, mais non la "valeur" des candidats reçus. S'agissant d'un concours, on suppose que ce sont les candidats les plus instruits, les plus compétents, les mieux formés ou les plus aptes à subir ce type d'épreuves qui sont retenus.
Le Collège National des Chirurgiens Français a rassemblé en 1989 les chiffres tirés des statistiques du Centre National des concours d'internat portant sur 44 facultés et les a comparés à ceux des années 1937, 1947, 1950, 1955, 1960, 1961, 1962, 1963 et 1964 qui ne portaient que sur neuf facultés, et de 1943 à 1962 sur l'Internat des Hôpitaux de la Région de Paris qui fut intégré par le décret n° 60-1030 du 24 septembre 1960 (Réforme DEBRÉ) dans l'internat du CHU de Paris avec effet au 1er mai 1962.
Il ne s'agit donc pas de comparaison au sens littéral du terme, mais de simples juxtapositions de résultats, ne comprenant que le nombre des candidats par rapport au nombre des reçus.
Il convient de rappeler que jusqu'en 1964, tout internat de ville de faculté était précédé d'un externat au concours sur épreuves écrites anonymes qui ne retenait que le tiers, ou le quart des candidats pouvant se présenter au concours de l'internat. Par la suite, jusqu'en 1968, le recrutement des externes était déjà effectué sur les notes de faculté, avant la disparition pure et simple de l'Externat On notera que le vocable d'externat s'applique désormais à l'ex-stagiaire de PCEM 2, sans concours. .
Voici en résumé, les taux moyens de réussite à l'Internat des Hôpitaux pour les années étudiées :
Années
France entière
A.P. de PARIS
Région de PARIS
1937 (7 facultés)
13.1%
11.8%
création 1943
1947 (8 facultés)
10.4%
7.4%
11.7%
1950 (9 facultés)
11.9%
10.9%
7.2%
1955 (9 facultés)
12.5%
11.3%
11.3%
1960 (9 facultés)
13.0%
11.6%
11.4%
1961 (9 facultés)
13.1%
11.9%
9.0%
1962 (9 facultés)
13.8%
13.9%
8.1%
1963 (9 facultés)
17.0%
16.6%
Intégré dans le concours de l'AP
1964 (9 facultés)
21.2%
19.3%
Moyenne générale
13.1%
11.8%
9.6%
1988-1989
dans les 44 U.F.R. 1.767 reçus sur 3.908 présents aux épreuves, le taux de réussite est de 45,21% En 2001, selon les sources, le taux de réussite moyen national oscille entre 48 et 51%, soit en gros 1 interne sur 2 étudiants. .
Commentaires
La comparaison de ces résultats qui ont été publiés en détail In Cahiers de Chirurgie, 18 ème année- n° 72 – 4ème trimestre 1989 p.57-61 conduit aux réflexions suivantes
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Avant la Réforme DEBRÉ complétée par celle de 1968, l'interne était sélectionné par un concours de haut niveau (11 à 13% du tiers ou du quart des étudiants déjà nommés externes des hôpitaux ) soit 2% env. du total des étudiants destinés à former une élite médicale.
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Jusqu'en 2005, l'internat était encore un concours, mais destiné uniquement à établir un numerus clausus de spécialistes, constituant le cursus normal, à la fois unique et obligatoire de leur formation (voir plus loin « sur la mort de l'internat »).
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L' hôpital public repose essentiellement sur le travail des internes pour assurer notamment le service de garde et des urgences. Or, en France, ils sont toujours considérés comme des étudiants et non comme des médecins en voie de formation de spécialiste comme dans les autres pays.
Etudiants, ils ne sont pas responsables de leurs actes. Cette responsabilité incombe à leurs chefs de service. Ce sont donc des médecins (et en leur présence, les internes) qui doivent assurer les urgences. Ce n'est pas le rôle d'étudiants isolés, plus ou moins livrés à eux-mêmes. Telles étaient au demeurant les recommandations européennes de juillet 1975 et…ratifiées par la France. D'ailleurs, dans le secteur d'hospitalisation privée d'exercice libéral, ce sont toujours des médecins qui assurent personnellement le service de garde et des urgences, les internes, lorsqu'ils existent, n'ayant qu'un rôle limité de surveillance. Une nouvelle catégorie de médecins urgentistes tend progressivement à occuper ce créneau hospitalier tant public que privé.
En définitive, le concept "d'interne" qui est spécifiquement français, ne recouvre ni la même fonction, ni les mêmes responsabilités que naguère.
Seul, le titre encore auréolé de tout son prestige, est resté inchangé dans le langage courant. Mais officiellement il devient l'ECN, examen classant et validant national.
D'ailleurs, toutes les grandes Ecoles, Polytechnique, St-Cyr, l'ENA, Centrale, les Mines, les Ponts et Chaussées, les Travaux Publics, etc. ont sagement conservé, tout à la fois, la forme du concours, le titre et son contenu…
Le déclin de l'Internat « de papa »
L'inflation des internats et la baisse progressive de la sélectivité du concours est une des conséquences rarement évoquées de la Réforme DEBRÉ et des réformes induites comme la désastreuse suppression de l'externat dont Maurice LUZUY réclamait avec force le rétablissement (Q.M. n° 1517 20 Sept. 1977).
Sous l'effet conjugué de la disparition progressive des internats de Région sanitaires, de la suppression en 1968 Tous externes, ! Bravo, mais pourquoi ne pas dire tous stagiaires " (La suppression de l'externat, par Maurice LUZUY in Le Val de Loire Médical, 26 ème année, 1974 n°234, p. 7 et Eloge du bachotage, La presse médicale,1968) de l'externat des hôpitaux de ville de Faculté, certains promus CHU après 1960, et de l'accroissement des tâches hospitalières, le nombre des places d'internes mises au concours a été rapidement augmenté.
Ainsi, à l'A.P. de PARIS, dans les années 1946-1950, donc avant la Réforme, sur un millier d'étudiants, 1 étudiant sur 4 accédait à l'externat, concours écrit ouvert pour 300/350 places selon les années. Sur ce quart d'étudiants restant, 1 externe sur 11 env. accédait au titre envié d'interne des hôpitaux de PARIS à l'issue d'un concours à la fois écrit et oral, hautement sélectif, ouvert en moyenne pour 80 à 85 places seulement comme il est rappelé plus haut.
Au concours de 1971 ouvert par l'A.P. de PARIS pour 250 places (soit 3 fois plus qu'en 1950), la correction de 1.288 copies de pathologie chirurgicale Le sujet était élémentaire et concernait la pathologie d'urgence : "les péritonites appendiculaires généralisées de l'adulte" a permis de recueillir les chiffres suivants :
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98 copies seulement (soit 7,6 % ) ont obtenu une note égale ou supérieure à 10 (sur 20)
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35 copies une note comprise entre 9 et 9,5 (sur 20)
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112 une note comprise entre 7 et 8,5, révélant des connaissances imprécises, confuses et mal exprimées.
"La note 0 (éliminatoire) a été attribuée à 309 copies témoignant d'une méconnaissance totale de notions élémentaires de sémiologie, de pathologie ou d'indications thérapeutiques". Les 3 membres du Jury, les Drs Ph. BOUTELIER, P. HAUTEFEUILLE, J. LANGLOIS, ont révélé que dans la plupart des cas, ils ont atribué la note 1/4 "avec mauvaise conscience, mais il y aurait eu 446 zéros !". Cette situation résulte de l'absence de préparation de l'Externat.par des étudiants "qui, de ce fait, ignorent les notions les plus élémentaires". Ils concluent leur article : "la moyenne des nouveaux internes risque d'être d'une remarquable médiocrité" (La Presse Médicale, 79 - n° 25 - 22 mai 1971 p. 1187).
La même année, devant une situation comparable, "le jury de la promotion 1971 de l'internat des Hospices civils de LYON a décidé à l'unanimité que la liste supplémentaire classique ne serait pas désignée. En effet, sur les 101 candidats nommés (dont 1 à titre étranger), la moyenne de 10 sur 20 était celle du candidat portant le n° 64" Les conclusions du jury, non publiées, étaient comparables à l'extrait ci-dessus. (Le Comité de Rédaction des Cahiers Médicaux Lyonnais - in La Presse Médicale du 19 Juin 1971).
Au concours de l'A.P. de Paris de 1973 ouvert pour 304 places (soit 50 de plus qu'en 1971) la moyenne des notes obtenues en chirurgie La question posée était "Perforation des ulcères de l'estomac" par les étudiants en général en 4ème année de 2ème cycle, était de 5,11 sur 20, 25% ayant eu une note inférieure à 2 sur 20 (in table ronde du Congrès de Chirurgie 1973, rapport sur la formation du chirurgien: opinions, faits et documents réunis par Jean GOSSET - éditeur Robert et Carrière 154 pages. Paris).
Trois ans plus tard, le jury du concours de l'Internat du CHU de Marseille qui s'est déroulé les 30 et 31 janvier 1976 révèle qu'il a "dû abaisser la moyenne à 8,1 sur 20 pour réunir les 240 admissibles réglementaires en raison du nombre anormalement bas des copies ayant mérité la moyenne réelle (moins d'un dixième des inscrits), rédigées en un langage à peine compréhensible, parfois puéril, ayant à maintes reprises fait sourire les juges et les lecteurs" (Dr Oglistri de GENTILE, Panorama du Médecin n ° 240, lundi 15-mardi 16 novembre 1976, p. 9 et Profils médico-sociaux n° 221, 20 novembre 1976).
Voici le texte complet de la motion du jury du concours de l'internat de Marseille :
MOTION
Le JURY du CONCOURS D'INTERNAT qui s'est déroulé à Marseille les 30 et 31/01/76 et dont les résultats ont été proclamés fin juillet :
1 - PREND ACTE de plusieurs faits à son avis préjudiciables à la bonne tenue d'un Concours de cette importance :
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DEFAILLANCE de près de 250 candidats ayant soit abandonné, soit omis volontairement de remettre leurs copies ou les ayant rendues blanches,
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NECESSITÉ pour le Jury d'abaisser la moyenne à 8,1 pour pouvoir réunir les 240 admissibles réglementaires,
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NOMBRE anormalement bas des copies ayant mérité la moyenne réelle (moins d'un dixième des inscrits),
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REDACTION d'un nombre trop élevé de copies en un langage à peine compréhensible, parfois puéril, ayant à maintes reprises fait sourire les Juges et les lecteurs.
2 - CONSTATE l'échec total des réformes appliquées voici 8 ans aux Études Médicales dans une ambiance de désordre et de précipitation. Echec imputable au retard apporté à la présence à l'hôpital des futurs médecins d'une part, d'autre part à la qualité des études qui leur sont imposées. Études comportant une dose abusive de sciences dites fondamentales, inutiles à l'immense majorité des Praticiens.
3 - DEMANDE en accord avec les « Libres propos» tenus par le Dr. Luzuy dans la «Presse Médicale» du 12 juin dernier, une réadaptation par les Facultés du mode de formation des jeunes médecins en ne perdant jamais de vue que la presque totalité d'entre eux sont appelés à devenir des Praticiens et non des Chercheurs, ni des théoriciens.
4 - RECOMMANDE pour cela que les programmes des lère et 2èmè années soient remaniés de façon à les rendre plus accessibles aux bacheliers ès-lettres en favorisant la culture générale et en évitant toute tournure d'esprit trop mathématique.
5 - CONSEILLE VIVEMENT la suppression ou la forte réduction de l'enseignement de diverses sciences fondamentales à réserver pour les C.E.S. appropriés.
6 - Enfin insiste surtout pour que soit RÉTABLI AU PLUS TOT LE CONCOURS D'EXTERNAT avec SON CARACTERE FACULTATIF et son ASPECT PRATIQUE, formule qui bénéficie notamment de la faveur de près de 90% des Enseignants Hospitaliers ainsi que du plus grand nombre des Étudiants (contrairement à ce qui a été faussement avancé). Cet Externat présentable pendant toute la durée des Études Médicales et autant de fois que l'intéressé le voudra est le seul point de départ valable pour l'accès à l'Internat.
N'oublions pas également que le malade hospitalisé A LE DROIT de savoir que le jeune apprenti médecin à qui on le confie A FAIT PUBLIOUEMENT SES PREUVES.
Il pourrait même l'exiger !
Avant les réformes, sur le plan national, 11% des externes accédaient à l'internat, ce qui représentait 2% du total des étudiants. Depuis les réformes, ce pourcentage est monté à 40 %.
Ainsi, au concours de l'internat de 1984, 3.699 étudiants s'étaient présentés pour 1.460 postes. Le taux de réussite est monté à 1 reçu pour 2,53 candidats ! (in l'Urgence à l'Hôpital - rapport du Pr. Adolphe STEG au Conseil Economique et Social - 12 avril 1989, p. 28).
On a pu dire que la hiérarchie médicale hospitalière avait baissé au moins d'un cran puisque le niveau de recrutement de l'Internat, seul concours désormais de toute la filière, était inférieur à celui de l'externat d'autrefois... "L'externat pour tous" selon la formule célèbre de mai 1968 avait abouti en fait à "l'externat pour personne". C'est finalement le chef de clinique qui s'est substitué tant bien que mal à l'interne d'autrefois.
Il ne faut pas oublier les modifications incessantes du concours lui-même pour l'adapter aux besoins et à l'esprit du moment. Rappelons pour mémoire la suppression de l'oral, les formules interrégionales, les programmes successifs parmi lesquels l'institution de l'épreuve de biologie mais aussi, hélas, l'effacement silencieux par baisse de moitié de son coefficient, de l'épreuve-reine des concours, celle d'anatomie, dont on disait : "c'est elle qui nomme !".
Ainsi, déjà par la suppression de l'échelon d'accès à l'Internat et la baisse du seuil de sélectivité, le seul prestige du titre que s'efforce de maintenir l'Intersyndicat des Internes de villes de Faculté, ne parait plus pouvoir s'opposer à une ultime réforme égalitariste visant à la suppression pure et simple de l'Internat lui-même tel qu'il s'était maintenu jusqu'en 1960. Quel que soit le prestige nostalgique du souvenir que l'Internat évoque encore, il n'est plus possible en 2000 de soutenir la comparaison habituelle avec l'ENA ou Polytechnique: ce déclin s'inscrit dans celui de l'ensemble de la profession médicale.
En outre, comme le rappelle avec force Jean GOSSET (op. cité), l'Internat, privé de la pré-sélection assurée naguère par l'externat, n'est qu'un mode de recrutement par un concours d'entrée dans une formation de spécialiste, sans contrôle de sortie à la fin de cette période, par une évaluation et une validation des connaissances acquises. "Le concours de l'internat n'est qu'un tamis .... Avec les décennies, les mailles se sont élargie. Le filtrage est plus grossier. Il suffirait de resserrer un peu les mailles pour que tout redevienne excellent et qu'on se penche sur d'autres problèmes plus importants et plus urgents, la formation des internes nommés et le contrôle de leurs connaissances." avant de leur décerner la qualification professionnelle, jusqu'ici attribuée par l'Université après simple vérification de la durée de la formation et administrativement délivrée par l'Ordre des médecins.
Malheureusement pour lui, le corps des internes s'est trop longtemps abrité derrière sa réputation d'excellence pour refuser toute évaluation individuelle terminale, tout examen classant et validant, la production d'un mémoire ou d'exposé de travaux, tout concours de sortie, voire tout simplement un solide CES.inspiré de l'American Board of Surgery, avec une épreuve de malade clinique et opératoire.
Enfin, le dogme de l'omnivalence du diplôme de Docteur en médecine ne peut plus être maintenu au seuil du 3ème millénaire : l'exercice de la chirurgie ne devrait être autorisé qu'aux titulaires du diplôme terminal, sauf dans le cas de plus en plus rare d'une extrême urgence où un généraliste isolé peut effectuer un geste salvateur.
L'hôpital public qui peut recruter des praticiens non qualifiés - pratique qu'aucune clinique privée ne pourrait se permettre - comptait encore le 5 avril 1990 plus de 300 chirurgiens non diplômés (La Dépêche du Midi).