Les difficultés relationnelles

 

Comme on pouvait s'y attendre, le chirurgien longtemps habitué à assumer seul toutes les responsabilités et à prendre seul toutes les décisions, même les plus courantes, a éprouvé les plus grandes difficultés à concevoir une présence nouvelle autour de SON malade, présence qu'il a longtemps assimilée à une aide, ou à une auxiliaire para-médicale.

Ainsi, par exemple, il a longtemps continué à donner des conseils comme naguère à la religieuse qui maniait l'Ombredanne, à trouver lui-même une veine utilisable, voire même à empoigner un laryngoscope pour une intubation difficile. Il ne faut pas oublier que le chirurgien d'autrefois était capable de tous les exploits, même celui de donner lui-même une anesthésie …!

Il a donc du se résigner à limiter progressivement ses prérogatives sans pour autant admettre pleinement ces restrictions à son autorité en faveur d'un confrère… généralement moins titré que lui ! Ce sentiment de supériorité parfois ouvertement exprimé a profondément marqué le corps des anesthésistes-réanimateurs qui ont conçu un vif ressentiment à l'égard des chirurgiens, sentiment d'humiliation qui a longtemps persisté et envenimé stupidement un grand nombre de conflits.

Certains chirurgiens, avec leur franc-parler, ont sciemment et souvent publiquement outragé des anesthésistes dont la discipline s'était autonomisée progressivement, au point qu'aucun chirurgien ne se risquerait aujourd'hui à entreprendre une anesthésie, tant l'acte est devenu hautement spécialisé.

De plus, les chirurgiens du secteur libéral ont longtemps avancé l'argument que la clientèle leur était propre, l'anesthésiste n'étant, sauf cas particulier, qu'un consultant comme un autre, voire un auxiliaire de santé, du chirurgien.

L'Ordre a été appelé fréquemment à intervenir dans des conflits entre chirurgiens et anesthésistes...

Aujourd'hui, s'il existe encore dans l'esprit de certains une lointaine rancœur, les anesthésistes ont largement pris leur revanche : ils sont devenus à leur tour les véritables patrons non seulement des salles d'opérations dont ils fixent en général le tableau et leur déroulement, mais aussi des établissements eux-mêmes tant publics que privés.

Comment cette évolution a-t-elle été possible, aboutissant à un renversement progressif des situations respectives des deux spécialités  ? Trois raisons peuvent l'expliquer.

Tout d'abord, l'anesthésie, devenue l'anesthésie-réanimation Et non pas "ré-inhumation" comme disait déjà par dérision Maurice LARGET, le célèbre chirurgien de St Germain en Laye, pourtant directeur de l'école d'anesthésie du Centre Hospitalier, qui avec J.P. LAMARE avaient formé la première véritable école de chirurgie non universitaire. s'est autonomisée en étant reconnue comme une spécialité hautement différenciée, avec ses enseignants, ses filières de recrutement, sa société savante, ses publications et ses nombreux syndicats qui, contrairement aux syndicats de chirurgiens, cultivent une solidarité professionnelle exemplaire.

Il ne viendrait certes plus à l'esprit d'un chirurgien l'idée d'endormir lui-même un malade tant l'anesthésie est devenue un acte exigeant des connaissances techniques, physiologiques et pharmacologiques très étendues. Tout au plus, un chirurgien se borne à effectuer des anesthésies locales et même pour une tronculaire que ses compétences anatomiques lui permettent du moins théoriquement, il fait le plus souvent appel à l'anesthésiste.

En second lieu, ce sont les extraordinaires progrès réalisés en quelques années de toutes les techniques d'anesthésie qui ont permis les interventions les plus longues et les plus audacieuses avec une réanimation utilisant les ressources d'une biologie parfaitement maîtrisée.

Enfin, de nombreuses spécialités, chirurgicales ou non, ont recours à tous les types d'anesthésie pour permettre le déroulement d'actes plus ou moins invasifs de diagnostic ou de traitement dans des conditions maximales de sécurité. En devenant des "prestataires de services horizontaux" pour d'autres spécialistes, les anesthésistes-réanimateurs sont devenus les éléments "permanents" du fameux plateau technique lourd (PTL), notion nouvelle lancée par l'UCCSF avec un certain succès à l'occasion des élections aux Unions Régionales d'avril 1994.

C'est ce qui explique le rôle-clé tenu désormais par l'anesthésie-réanimation, passage obligé de presque toutes les autres spécialités gravitant autour du plateau technique lourd dont les chirurgiens ne sont plus que des utilisateurs parmi d'autres.

En effet, héritant d'une situation lourde d'arrières-pensées, les anesthésistes, sûrs de leurs compétences et de leur rôle déterminant dans la filière des soins, se sont organisés en équipes structurées et étroitement solidaires. Ainsi, dans un établissement qu'il soit public ou privé, ils s'obligent entre eux à être présents à tous les stades, qu'il s'agisse des consultations pré-opératoires, de l'acte principal d'anesthésie, de sa surveillance, des suites opératoires jusqu'à la sortie du patient. Ils ont réalisé les premiers une véritable permanence des soins dans leur spécialité.

Un article du Code de déontologie inspiré par le Dr LAVOGEZ, un des premiers responsables du syndicat des anesthésistes, leur conférant une indépendance professionnelle en permettant à la limite de récuser le chirurgien, fut très mal perçu…

Etant ce qu'on a appelé des "prestataires de services horizontaux", ce sont les anesthésistes qui connaissant le mieux le fonctionnement de tous les secteurs d'un établissement et grâce à leur omniprésence, ils ont acquis la confiance des directeurs d'hôpitaux ou de cliniques. On a pu dire que le corps des anesthésistes réanimateurs, détrônant celui des chirurgiens, était devenu le véritable "patron" tant du secteur hospitalier public que du secteur libéral…!

Les relations de défense professionnelle entre les chirurgiens et les anesthésistes ont été influencées par le climat parfois tendu entre les représentants des deux spécialités, les uns et les autres imprégnés par le souvenir d'une hostilité devenue chez certains parfois obsessionnelle.

La vie en collectivité exige des concessions mutuelles induites par une bonne éducation. Mais l'affrontement permanent bruyant ou larvé entre deux personnalités se partageant, dans un lieu confiné, des responsabilités simultanées et complémentaires entraîne inévitablement des répercussions dans l'entourage qui assiste, avec ou sans neutralité, à un spectacle parfois affligeant.

Observé par l'anesthésiste assis sur son tabouret derrière le champ opératoire le séparant du chirurgien, celui-ci est parfois jugé, voire critiqué plus ou moins ouvertement. Pour peu que leurs relations personnelles soient déjà peu amènes, le chirurgien immobilisé par l'intervention en cours, ronge son frein ou prononce une parole malheureuse qu'il regrettera peut-être par la suite mais qui, sur le moment, envenime le dialogue. Le célèbre aphorisme cité par PLINE "ne sutor supra crepidam!" devenait réversible !

C'est ainsi que nous avons eu à connaître sur le terrain syndical, plusieurs cas bien ciblés, où chaque fois, un chirurgien pris pour « tête de turc » par des équipes d'anesthésistes très homogènes, ont du quitter l'établissement public ou privé où ils exerçaient. Les prétextes étaient toujours les mêmes : "il opère trop lentement" ou "c'est un anxieux : au lieu d'attendre le matin, il décide d'opérer en pleine nuit !", ou encore "il me "choque" mes malades par ses gestes brutaux", etc... Vraies ou fausses, ces accusations on parfois déclenché des procédures d'insuffisance professionnelle avec des suites lourdes.

Réciproquement, la spécialité s'étant considérablement féminisée, comment qualifier la goujaterie de ce chirurgien qui, systématiquement, décidait d'opérer en fin d'après-midi, sa consultation achevée, juste au moment où son anesthésiste s'apprêtait à chercher ses enfants à l'école et à préparer le repas du soir pour sa petite famille…!

On pourrait multiplier les exemples qui ont pesé lourd dans les rapports entre anesthésistes et chirurgiens jusqu'à empêcher des démarches syndicales communes. Pourtant c'est à un chirurgien, le Pr. Jean BENASSY que les anesthésistes libéraux doivent la toute première majoration légitime de leur K de 15 à 25 à la fin d'une plaidoirie spontanée restée célèbre en pleine commission de la Nomenclature. Mais, leur Syndicat est resté amnésique sur ce point décisif pour l'avenir de leur spécialité.

Quoi qu'il en soit, les rapports syndicaux entre les chirurgiens et les anesthésistes sont encore aujourd'hui obérés par ces tensions subjectives qui ont secrété une méfiance tenace empêchant tout rapprochement organique alors que les objectifs, les moyens et les techniques étaient identiques. Ainsi, par exemple, un des syndicats d'anesthésistes s'est décidé à utiliser avec succès les recours contentieux que les chirurgiens du Collège avaient tentés et réussi plusieurs années auparavant.

Sur le plan syndical, je ne résiste pas à l'envie de relater ci-après un grave malentendu survenu entre les chirurgiens et les anesthésistes à la suite des négociations conventionnelles de 1997 et à travers lequel on perçoit la chronicité des séquelles du passé.

Certains anesthésistes sont en effet toujours persuadés que les chirurgiens les auraient empêchés égoïstement d'obtenir le KCC avec la Convention de 1997 négociée et signée par eux seuls…Cette rumeur plonge ses racines dans l'antagonisme historique entre les deux spécialités et entretenue par le silence du SNARF Syndicat national des médecins anesthésistes réanimateurs français..

Au nom de l'UCCSF, je tiens à rappeler les faits dans leur chronologie.

Lors des négociations conventionnelles qui se sont déroulées du 7 février au 12 mars 1997, l'UCCSF Union Collégiale des Chirurgiens et Spécialistes Français, reconnue représentative pour la première fois le 5 février 1997 par Jacques BARROT et Hervé GAYMARD   avait fini par obtenir, non sans mal, que les anesthésistes bénéficient, comme les chirurgiens, de la future lettre-clé KCC dont l'idée avait été lancée par Jérôme EUVRARD pour isoler l'acte chirurgical véritable, unique et non répétitif, de la masse d'actes répétitifs qui avaient grossi et pollué la rubrique des actes cotés KC...

Il est bon de rappeler ci-dessous les termes exacts de l'art.34 (extraits –pages 35 et 36) qui fut négocié et signés par les 3 Caisses Nationales et l'UCCSF dans la première Convention Nationale de Spécialistes :

Comme pour toutes les innovations introduites dans la Convention de spécialistes, l'UCCSF se heurta à une inertie administrative qui n'était pas fortuite.

Il a fallu dresser la liste des actes de chirurgie répondant à la définition rappelée ci-dessus et la faire homologuer par les tutelles qui n'étaient pas très empressées non plus…

Finalement, ce n'est qu'au J.O. du 1^er avril 1998, soit un an et deux mois après la signature de la convention, que le KCC fut enfin promulgué !

Le même travail technique devait être entrepris par les anesthésistes dont le président avait juste commencé à être associé à l'ensemble des discussions et bientôt à l'élaboration de la liste qui présentait une difficulté supplémentaire puisque des anesthésies sont effectuées indifféremment pour les actes uniques (KCC) et pour des actes répétitifs (K et KC).

Malheureusement, dans le climat d'hostilité générale créé par les adversaires CSMF, SML, FMF, la CGT-F.O., les internes, les chefs de clinique. de la Convention séparée de spécialistes issue du plan JUPPE, l'ouverture de cette seconde phase du travail demandé aux anesthésistes devenait de plus en plus aléatoire. De plus, l'attitude délibérément négative du SNARF, leur syndicat, qui avait ouvertement rejoint le clan des opposants à la Convention séparée de spécialistes en déposant le recours en annulation n°186.906 du 31 juillet 1997, ne créait pas des conditions favorables à la poursuite des travaux techniques qui aurait permis dans un premier temps de dresser la liste exhaustive des actes en KCC d'anesthésie initialement prévue et secondairement à leur revalorisation qui devait intervenir avant la fin 1998 et qui fut même provisionnée…officieusement, il est vrai !

L'arrêt du Conseil d'Etat annulant la Convention 1997 est intervenu le 26 Juin 1998, ajournant sine die le tri des actes d'anesthésie.

On notera au passage que l'annulation ne portait que sur la validité de la signature du Président de l'UCCSF et non sur le fond.

En contribuant à interrompre les travaux conventionnels, les anesthésistes se sont tout simplement privés eux-mêmes du bénéfice du KCC que les chirurgiens s'étaient obstinés à créer en même temps pour les deux spécialités..

En dépit de l'ingratitude de certains, cette future lettre-clé des anesthésistes est toujours demeurée un des objectifs prioritaires de l'UCCSF. Mais si de nouvelles négociations s'engageaient, l'UCCSF demanderait au SNARF de se débarrasser de ses préjugés et d'adopter une attitude plus réaliste et surtout conforme à l'intérêt de ses mandants.

7 ans plus tard, en 2004, le KCC n'existe toujours que sur le papier. Cette lettre-clé fantôme n'a jamais reçu la moindre valorisation puisqu'elle a gardé la valeur du KC bloqué lui-même. Aucun chirurgien, aucun anesthésiste n'en a jamais connu la véritable raison. Cette lettre-clé ne sert qu'à identifier les actes de chirurgie répondant à la définition conventionnelle de 1997 et à élaborer les statistiques de consommation chirurgicale.

On peut dire que les atermoiements du SNARF et le manque de réalisme de ses dirigeants a fait perdre aux chirurgiens et aux anesthésistes libéraux un moyen d'améliorer sensiblement leurs situations respectives à une époque où les conditions économiques étaient encore relativement favorables.

Une belle occasion manquée.

Dans quelques années, avec la succession des générations, les progrès des deux spécialités, la forfaitisation des actes effectués en commun et les formations respectives étant devenues homogènes, il est probable que "le couple infernal" comme on l'appelle encore parfois, ne sera plus qu'un triste souvenir anecdotique.