Ce document résume en 15 points les principes généraux qui ont inspiré les propositions de l'UCCSF depuis l’origine. lls ont accompagné tous les événements médico-sociaux survenus jusqu’en 2003.
Les 4 principaux objectifs sont, dans le système actuel fondé sur la solidarité :
- le rejet de toute Convention unique, statique et rigide
- l'établissement de conventions catégorielles ou de contrats individuels
- l'élaboration de conventions spécifiques "elites de plateau technique lourd (PTL) conclues entre les trois partenaires indissociables : les gestiomiaires des installations, les spécialistes utilisateurs et les organismes payeurs.
- une harmonisation européenne de la protection sociale
1°) Introduction.
Au fil des années, la protection sociale est devenue une institution gigantesque qui est censée apporter les meilleures conditions de vie à la population, mais au prix d'une lourde et coûteuse bureaucratie assurant une redistribution des revenus par des transferts sociaux.
Sans pour autant renoncer à l'esprit de solidarité qui a inspiré la Réforme de 1945, le moment semble venu de retrouver les principes et ses structures initiales d'Assurancetirés eux-mêmes de ses lointaines origines mutualistes.
2°) Répartition des responsabilités.
L'ensemble du système médico-social actuel repose schématiquement sur
- L'Etat dont le rôle s'est progressivement étendu à l'ensemble du système de protection sociale et notamment à l'Assurance-maladie.
- Les Caisses d‘Assurance-maladie dont les compétences sont peu à peu réduites à un rôle de financement et de contrôle. Elles sont censées représenter les assurés. N’étant plus en mesure de couvrir l'ensemble des dépenses des assurés, les caisses les invitent à prendre une assurance complémentaire auprès de mutuelles, d'assureurs ou d'institutions de prévoyance.
- Les professions de santé d'exercice libéral qui sont actuellement toutes dotées de conventions catégorielles à l’exception des médecins spécialistes et des chirurgiens dentistes (voir plus loin §7 et 8)
- L'Hospitalisation publique relève en totalité de l'Etat tandis que l'hospitalisation privée est sous la double tutelle de l'Etat (DHOS) et des Caisses.
- La Régionalisation peut corriger les excès d'un centralisme directif, a la condition d'introduire à ce niveau la diversité d’une représentation des composantes de chaque Région (voir alinéa suivant et §9)
La régulation d'un ensemble aussi complexe appelle une participation plus équilibrée pour utiliser au mieux les ressources disponibles et offrir un service amélioré en élargissant le « tour de table » (voir plus loin §9) mais en révisant les critères de représentativité des participants en fonction de leur typologie.
3°) L’Assurance-maladie dont le poids financier dépasse les autres branches réunies couvre indistinctement
- l'acte unique, thérapeutique, non répétitif, représenté typiquement par l'acte chirurgical,
- l'acte multiple et répétitif, souvent d'exploration fonctionnelle, parfois inutile, qui "plombe" les statistiques
4°) Le petit risque et le gros risque dont la séparation est certes difficileà tracer, demeurent confondus tant qu'ils continueront à être remboursés également sur la base des actes qu'ils ont générés.
L'expérimentation de la tarification par pathologie, prématurément interrompue, aurait probablement permis une approche plus précise et réellement comparative des prestations fournies à l'intérieur d'un périmètre donné.
Remplacée par la tarification à l'activité ( T2A) (voir § 10), toute comparaison valable est devenue impossible par l'élimination conceptuelle de tout le secteur dit libéral.
Le petit risque et l'acte répétitif devraient supporter un ticket modérateur ou une franchise convenablement adaptées à chaque situation.ou catégorie.
5°) Le principe de la rémunération à l'acte érigé à la hauteur d'un dogme n'est pas incompatible avec une rémunération forfaitaire répartie entre les membres de l`équipe de professionnels qui a contribué à sa réalisation et calculée pour une pathologie ou pour une activité données.
La " valeur tarifaire d'échange" de la prestation intellectuelle et technique doit correspondre au service rendu à l'assuré et garantir au praticien et à son équipe, une rémunération décente périodiquement ajustée pour maintenir le pouvoir d'achat de tous les professionnels qui ont participé l'exécution de l'acte.
6°) La création en 1980 et le développement du secteur 2 résulte tout simplement de l'insuffisance notoire du niveau des honoraires remboursés. Des excès inévitables et sa persistance dans le secteur privé des plein-temps, l'ont discrédité auprès des assurés. Le blocage prolongé des tarifs d'honoraires et les conditions d'exercice sont une des causes du déclin démographique de certaines spécialités comme l'anesthésie-réanimation, la gynécologie-obstétrique et la chirurgie comme l'a montré le rapport DOMERGUE-GIUDICELLI de février 2003.
7°) Convention unique ou accords catégoriel ?
La principale raison de l`échec des nombreuses tentatives conventionnelles depuis l'annulation par le Conseil d'Etat de l'éphémère Convention de spécialistes de mars 1997 réside dans la séparation d'ailleurs permise depuis la loi de 1990, entre généralistes et spécialistes. Par la volonté hégémonique de deux organisations médicales représentatives de conserver obstinément le modèle 1971 de convention nationale unique, le système est toujours bloqué depuis près de 6 ansLe système n'a été débloqué – et encore partiellement – que par la Convention suivante du 12 janvier 2005, soit 8 ans plus tard (NDLR)....
Or, l'extrême diversité des modalités d'exercice des spécialités et leur constante évolution a entrainé en 30 ans une transformation ininterrompue des modalités de distribution des soins que la convention unique ne peut plus englober. Il est devenu logique et même impératif d'adapter l'assurance~maladie à ces différentes configurations par des accords catégoriels spécifiques.
C'est ainsi que les chirurgiens militent depuis 1974 (!) en faveur d'un accord de "plateau technique lourd" (PTL) réunissant les trois partenaires indissociables : l'assurance-maladie, les équipes de praticiens et les gestionnaires des établissements, sous la tutelle de l`Etat dans son rôle de gardien de la santé publique et dans le respect des contraintes financières fixées par la loi de financement de la Sécurité Sociale.
8°) Les principes d'un véritable partenariat.
Les spécialistes en hospitalisation privée ne sont pratiquement plus en 2003 propriétaires de leur outil de travail comme 50 ans plus tôt. lls sont devenus de simples"utilisateurs-locataires" d'un ou plusieurs plateaux techniques lourds (PTL). Ils relèvent sur le plan réglementaire de la DHOS mais sont placés, faute de Convention depuis 1998, sous régime conventionnel minimal avec les spécialistes libéraux exerçant en ambulatoire.
Les gestionnaires - non médecins - des PTL négocient avec les caisses et les ARH leurs allocations de ressources, n'ayant pour seuls interlocuteurs locaux qtre les Conférences Médicales d`Etablissements (CME) chargées, entre autres, d'assurer les astreintes, les gardes, toutes les transversalités, la saisie des données du PMSI, le projet détablissement etc, toutes tâches strictement médicales qui ne sont toujours pas prises en compte dans la rémunération des praticiens qui les exécutent.
Praticiens et gestionnaires, gérés par des Conventions séparées et étanches depuis 1978, devraient être rapidement réunis dans une structure contractuelle tripartite de PTL, déja esquissée dans la Convention de 1997 (Chapitre V, Dispositions spécifiques à la médecine spécialisée) et parfaitement décrite dès la page 2 du relevé de conclusions du l0janvier 2003 établi par la CNAM-TS et approuvé par 4 organisations représentatives sur 5.
Ce triple engagement simultané des Caisses, des spécialistes de PTL et des gestionnaires d'établissements parfois regroupés en chaînes, pourrait, en attendant de connaître leur avenir dans l'ensemble d’un système hospitalier de service public, constituer un pacte de confiance de l'hospitalisation privée instituant un climat nouveau dans les relations entre les trois partenaires indissociables visant à freiner la course au volume d'actes au profit de leur utilité et de leur qualité.
9°) Un " tour de table " vraiment représentatif
Pour réaliser en pratique dans toutes les configurations rencontrées. les principes retenus dans le partenariat esquissé au chapitre précédent, il convient "d’élargir le tour de table" adapté et comprenant simultanément :
Les Organismes d'assurances :
- la CNAMTS, la MSA , la CNAMPI , l'UNIOPS. les Mutuelles. les Assurances privées,les institutions de prévoyance.
Les Gestionnaires d'établissements privés :
- la FHP, la FEHAP, la Croix Rouge, le Syndicat des cliniques de court séjour (SCS COM). la Générale de Santé, etc.
Les Organismes représentatifs des spécialistes concernés par les PTL :
- la CSMF, le SML, la FMF, l'Alliance-UCCSF, Chirurgiens de France.
Après différents contacts préalables. ces organismes se sont déclarés favorables à cet élargissement du tour de table.
10°) Arrêt de la "démédicalisation" systématique
On a constaté au fil des années une tendance à écarter le corps médical de toutes les instances officielles, même dans des domaines techniques ou sa présence s'impose à l'évidence. C'est ainsi par exemple que les spécialistes de PTL ont eu naguère beaucoup de mal a se faire admettre dans la Commission du PMSI, et plus tard dans les Commissions DHUIQUE puis MARROT pour la tarification par pathologie. Dernièrement, la mission AOUSTIN pour la tarification à l'activité a écarté le corps médical qui était pourtant volontaire pour y inclure les honoraires médicaux.
L'expérience a toujours montré que la compétence des personnalités choisies dans ces instances (presque toujours issues de la haute fonction publique) gagne en efficacité et en cohérence lorsqu'elle s'enrichit de l'expérience technique des praticiens de terrain. La création en 1991 de la Conférence Médicale d'Etablissement en est un bon exemple, malgré l'hostilité tenace de certains gestionnaires...
11°) Le consumérisme
L'explosion de la demande de soins liée aux progres techniques et a l'accroissement de la longévité a généré un consumérisme ravageur stimulé par les médias au nom d'un principe de précaution généralisé, sous-tendu par la crainte permanente d'actions en justice, surtout depuis l'affaire du sang contaminé.
12°) Les méthodes de travail
Il existe un nombre excessif d'instances officielles chargées d'étudier et desc prononcer sur les sujets les plus divers. Elles se superposent, se subdivisent, se diversifient et aboutissent à des conclusions parfois contradictoires. Ces instances mobilisent un nombre toujours plus important de participants soustraits a leurs tâches normales. Leur productivité et leur coût réel ne sont jamais évalués.
La recherche prioritaire de l'efficacité devrait inspirer a tous les niveaux les réformes ébauchées.
13°) L'analyse objective des faits
Tout ce qui touche la santé humaine, la vie en société et la perpétuation de l'espèce engendre un climat émotionnel propice aux débordements idéologiques ou politiques.
Du fait de leur formation, les chirurgiens se sont toujours efforcés de se limiter à l'étude objective des faits appuyés sans a priori, sur des résultats et des statistiques si possible exhaustives et à des travaux comparatifs.
Les services des ministères et des caisses commencent seulement à atteindre un assez bon niveau d'exaustivité. Il serait souhaitable de populariser plus largement leurs résultats tout en autorisant le corps médical à accéder, à analyser et à exploiter parallèlement les données statistiques accumulées par les tutelles...Cette demande formulée par les URML est restée jusqu'ici, sans effet.
14°) Les expérimentations
D'innombrables travaux ont été consacrés à l'étude des formules de protection sociale et en particulier d'assurance-maladie. Un certain nombre de modèles sont en vigueur dans les différents pays industrialisés, et adaptés à leurs différences typologiques.
Il serait utile de les analyser et de les comparer sans a priori technique, idéologique ou politique.
Si certaines modalités semblaient pouvoir être retenues, elles pourraient faire l'objet d'expérimentations prudentes à base de volontariat, comme par exemple le système dudouble secteur applicable au PTL selon le principe contemporain de la creation des cliniques conventionnées.
15°) L'Europe
Ce qui précède n’est que transitoire et propre à notre systeme actuel dassurance maladie.
Le moment venu, il faudra cependant tenter d'harmoniser à partir de l'existant un système européen complet de protection sociale, tâche longue et difficile, mais indispensable et qui contribuera, une fois réalisée, à l'achèvement du projet grandiose conçu en 1949 par Jean MONNET, Robert SCHUMAN, Konrad ADENAUER et Alcide de GASPERI.