Le chirurgien, mythe et réalité

L'image mythique du chirurgien opérant masqué et ganté, popularisée par les romans de gare et le cinéma Je salue au passage "Un grand patron" incarné par l'inoubliable Pierre FRESNAY, film réalisé par mon condisciple et ami Yves CIAMPI qui a donné une image à la fois précise et exaltante de la vie hospitalière d'un grand service de chirurgie parisien avant la Réforme DEBRE. , fascine toujours un large public. A travers une vie professionnelle supposée active et brillante, le profane admire l'esprit de décision, l'audace calculée, la sûreté de celui qui saura trouver l'origine du mal, l'extirper habilement et guérir son patient, confirmant ainsi une réputation solidement établie sur ses capacités et sur la confiance inspirée par ses réussites.

Comme l'opinion publique, l'Administration et les "décideurs", se fiant aux apparences parfois ostentatoires souvent créées par le chirurgien lui-même, lui prêtent une large aisance matérielle, voire une opulence acquise avec une certaine facilité. Il n'en faut pas plus pour créer un préjugé défavorable à celui qui a réussi, à plus forte raison s'il laisse supposer une réussite trop rapide J'ai connu le cas d'un jeune chirurgien qui, dès son installation, commit l'erreur de s'offrir, avec ses premiers gains, une automobile de luxe. La jalousie engendrée par cette réussite trop rapide lui valut de perdre successivement en quelques mois son poste hospitalier à temps partiel, sa place en clinique et un contrôle fiscal particulièrement méticuleux. Il a du changer de région et repartir à zéro. Comme le répétait Jean BENASSY: « l'appartement de 250 m2 Boulevard Malesherbes, la fermette aménagée en Eure et Loir pour les week-ends, le chalet dans les Alpes pour le ski, la villa et le voilier à St Jean Cap Ferrat pour l'été, la Jaguar obligatoire, le golf, le tennis, les maîtresses coûteuses, une vie mondaine et brillante, n'ont jamais existé que dans l'imaginaire collectif ». .

La réalité Ce chapitre s'inspire largement d'un article intitulé "Condition physique et mentale du chirurgien" du Pr. Michel DAVID exposé aux Journées de Chirurgie Bourgogne / Rhône-Alpes (DIJON 23-24 Avril 1999) et publié dans "CONTACT", revue de l'Association Française de chirurgie, n° 3, septembre 1999. p.619-621.

Quelle que soit la forme sous laquelle elle est exercée (libérale, hospitalière, publique ou privée, ou universitaire), la chirurgie

1. exige la formation la plus longue et la plus sélective,

2. comporte la carrière la plus courte après une entrée tardive et une sortie précoce, parfois brutale,

3. implique les responsabilités les plus étendues, même au sein d'une équipe,

4. impose les contraintes physiques les plus sévères et des règles de vie strictes,

5. entraîne les charges financières et sociales les plus lourdes.

L'exercice de la chirurgie exige en outre un certain nombre de qualités "innées et / ou acquises" :

La chirurgie est une spécialité qui ne peut pas être déléguée Par comparaison avec d'autres spécialités dont l'acte remboursable peut être délégué comme par exemple l'acte de radiologie peut être effectué par une manipulatrice ou comme l'acte d'anesthésie peut être effectué par une aide. . Elle impose une présence physique personnelle depuis le premier contact en consultation, pendant l'acte opératoire, dans les suites opératoires et jusqu'à la sortie. En cas d'urgence, le chirurgien ne doit pas se contenter d'un conseil téléphonique. Il doit se déplacer et examiner lui-même le patient, même inutilement ! Un grand nombre de procès auraient été évités si ce précepte avait été respecté à la lettre.

Certes, la permanence des soins (astreinte et gardes) ne peut pas matériellement reposer sur un seul individu. Il faut donc constituer, tant à l'hôpital qu'en ville, une équipe suffisante en nombre et en compétences pour faire face à ces contraintes parfois très lourdes.

Autrefois "l'astreinte à domicile" (terme que l'Union Syndicale CGC des médecins hospitaliers a introduite pour la première fois dans tous les textes issus de la Commission MOLLARET 1968-1973) et la garde étaient des obligations déontologiques remplies spontanément et gratuitement. Aujourd'hui, elles sont restées des obligations déontologiques et statutaires, mais elles sont désormais rémunérées. Sauf cas particuliers, cette activité s'impose à tous.

Au cours de sa formation, le futur chirurgien a appris auprès de ses maîtres successifs, outre les gestes professionnels et techniques, la façon d'inspirer confiance à son patient, en fonction des circonstances et de son propre comportement. Un accueil bienveillant adapté à chaque consultant, une assurance tranquille, une écoute patiente et attentive, quelques explications rassurantes, doivent se dégager d'un premier entretien. Seule l'expérience et une préparation, au besoin avec l'aide du médecin traitant, permet de conduire sans fausse note et avec tact la révélation d'un pronostic fatal, ou d'une thérapeutique mutilante. La découverte d'une situation conflictuelle ou d'un secret de famille exige la plus grande circonspection.

En toutes circonstances, le chirurgien doit garder un calme apparent pour montrer à son entourage qu'il contrôle la situation et qu'il peut prendre sereinement les décisions appropriées. Devant l'inquiétude d'une famille, il doit rassurer par sa maîtrise, sans masquer la vérité ou les incertitudes d'une évolution difficile. Il doit, dans un cas embarrassant, solliciter en temps utile l'avis ou les conseils d'un collègue ou d'un de ses Maîtres, toute morsure d'amour-propre écartée.

La psychologie Ce chapitre est inspiré par mon ami, le Pr. J.M. COLDEFY, chirurgien de l'Hôpital Ste Anne qui m'avait plusieurs fois fait l'honneur de me demander de le remplacer et dont j'ai gardé soigneusement les conseils (in TONUS, n° 437 19 Oct.1970)

De toute la population médicale, c'est chez les chirurgiens qu'on dénombrerait le moins de névroses. C'est peut-être la raison pour laquelle le chirurgien est resté longtemps indifférent à la psychologie du patient, oubliant que l'acte opératoire sous anesthésie générale sur un opéré inconscient est précédé et suivi d'une période où le patient est conscient, très attentif à l'environnement et hautement vulnérable. Le chirurgien doit deviner comment l'acte opératoire - acte technique - sera "vécu" effectivement par le sujet. Une intervention peut bouleverser sa vie sociale, professionnelle, conjugale. J.M. COLDEFY conseillait de faire parler longuement son patient pour le mettre en confiance et le familiariser avec l'intervention qu'il est appelé à subir, le prévenir des complications éventuelles et d'essayer de répondre par avance aux questions qu'il n'ose pas toujours formuler, comme par exemple la sexualité après une adénomectomie prostatique, ou pour choisir entre une triple opération de Manchester ou une hystérectomie vaginale selon ROUHIER suivant l'âge de la malade porteuse d'un prolapsus important. Le chirurgien doit être capable de dépister les véritables motivations d'un futur opéré, d'analyser sa personnalité, de prévenir ses réactions devant une situation nouvelle et inattendue. Or, ces notions sont rarement enseignées, faute de temps, et le chirurgien les acquiert seul, parfois à ses dépens, au cours de sa vie professionnelle. Jean GOSSET conseillait même la présence d'un psychiatre lors d'une consultation chirurgicale avant de poser une indication opératoire délicate !

Autrefois, le chirurgien était comme un commandant, seul maître à bord. Aujourd'hui, le chirurgien travaille en équipe, chacun des membres ayant un rôle bien précis et sans véritable hiérarchie, autour du couple anesthésiste-chirurgien qui est l'élément central. De sa bonne entente, de son homogénéité et de ses rapports avec les autres catégories de personnel dépendent le bon déroulement des interventions. Le confort du patient qui perçoit toutes les nuances du climat qui l'entoure en dépend directement.

Naguère, les familles faisaient confiance sans réserve à leur chirurgien. Peu à peu, sous l'influence des média, de la "judiciarisation" généralisée aux USA à la recherche des responsabilités, de l'évolution des mentalités stimulées par l'espoir d'une indemnisation éventuelle, le chirurgien tenu, pour l'instant, à une obligation de moyens, doit tout mettre en oeuvre pour démontrer, preuves à l'appui, qu'il avait pris toutes les précautions conformément aux données "actuelles" de la science. Il doit donc se prémunir contre toute réclamation, toute plainte, tout recours devant la justice. Sans esquiver les responsabilités qu'il revendique, il doit pouvoir retrouver dans ses archives personnelles tous les éléments susceptibles de prévenir de sa mise en cause. Il doit donc rester en permanence sur le qui vive, même s'il a pleinement conscience de n'avoir rien négligé.

" La prépondérance du droit à l'indemnisation risque de nuire gravement au droit à la santé puisqu'on ne voit pas bien qui pourra opérer si l'on pousse les chirurgiens libéraux en masse à ne plus exercer leur art. " (Michel DUPUYDAUBY, Directeur de la MACSF - in Contacts - p. 608, op. cité)

Doté d'une bonne santé physique et mentale, le chirurgien a tout intérêt à mener une vie régulière analogue à celle d'un sportif exempte de tout excès de table, à éviter l'alcool et le tabac, à plus forte raison toutes les autres drogues. Il doit être capable de trouver le sommeil en toutes circonstances, sans aucun médicament. Il ne pratiquera un sport que s'il en a le temps et jamais en cherchant l'exploit. Il peut difficilement se permettre une fracture de ski qui lui imposerait un arrêt d'activité plus ou moins prolongé, surtout s'il est un "libéral exclusif".

Rester plusieurs heures debout avec une tension d'esprit soutenue constitue un effort physique qui s'apparente à un exploit sportif. Il est vrai que l'exercice de la chirurgie a bénéficié peu à peu d'importants progrès techniques : l'apparition de l'aspirateur, d'une électrocoagulation fiable, de la lampe frontale, d'une selle adaptée et orientable, de chignoles à moteur ayant remplacé les chignoles à main, de la lumière froide, ont facilité les gestes chirurgicaux et allégé la fatigue de l'opérateur.

Mais, il faut aussi savoir déceler les premiers symptômes d'une défaillance physique, fatigabilité musculaire, troubles de la vue, tremblement, pour réduire à temps son activité, voire même pour cesser d'opérer.

Mon Maître vénéré, Gaston METIVET avait inventé le fameux "Cahier noir" sur lequel chacun de nous, y compris le Patron, confessait en public et par écrit, sans complaisance ni excuse, toutes ses erreurs vénielles ou ses fautes graves.

Profitant des commentaires ou des critiques du "staff" comme on dit aujourd'hui, j'ai amélioré ma pratique en fin de stage. Je me suis efforcé par la suite de me livrer à cette auto-critique avec un profit constant et aussi, hélas, un remords permanent portant sur 5 cas mortels en 37 ans d'exercice dont je me considère toujours responsable:

• le premier cas, le plus douloureux et aussi le plus ancien, une fillette de 5 ans, décédée à la suite d'une invagination iléo-iléale haute reconnue et opérée trop tard.

• deux embolies pulmonaires massives mortelles par phlébite non décelée : l'une après une ostéosynthèse du fémur le jour de sa sortie, et une hernie inguinale chez un obèse la veille de sa sortie.

• une péritonite mortelle par lâchage de suture après hémi-colectomie gauche, réopérée trop tard.

• une péritonite appendiculaire drainée chez un vieillard, opérée pourtant dans de bonnes conditions.

Ayant cessé d'exercer depuis plus de 20 ans, je me remémore sans cesse ces cinq échecs.

Précédé par une réputation de prospérité matérielle qui était encore réelle jusqu'au début de la seconde guerre mondiale, le chirurgien libéral a vu son niveau de vie décroître progressivement, spécialement en chirurgie générale et digestive dont les actes uniques et non répétitifs, étaient systématiquement tarifés à un niveau délibérément insuffisant, compte tenu de ses charges et de la brièveté de sa carrière. Le médecin gastro-entérologue d'exercice libéral par contre avec des actes répétitifs d'exploration fonctionnelle, pouvait, en une matinée, dépasser en recettes brutes, les actes uniques et lourds d'un chirurgien digestif effectués péniblement en une semaine, à raison d'un le matin et un analogue l'après-midi.

Deux mesures ont permis aux chirurgiens de se maintenir pécuniairement tant bien que mal : la création du secteur 2 en 1980 et le secteur privé des chirurgiens hospitaliers ou universitaires exerçant à plein-temps.

Malgré ces palliatifs, la chirurgie a continué à décliner et les jeunes se détournent d'une spécialité qui exige tant et qui a reçu si peu pour être restée encore aujourd'hui victime, dans l'inconscient collectif, de son ancienne et tenace réputation d'opulence et de facilité.

En ce qui me concerne, j'ai beaucoup travaillé, exclusivement en « tiers payant » et au tarif conventionnel en ville et me suis contenté de mon salaire hospitalier en prenant, gratuitement Les gardes et astreintes hospitalières sont désormais indemnisées , un nombre incalculable de gardes : je ne me suis donc pas enrichi !

Je n'en tire aucune gloire, mais seulement le terrible regret d'avoir, faute de temps, négligé ma famille.

Sous un flegme apparent, j'ai beaucoup opéré, de jour et de nuit. J'ai traité un grand nombre de patients dans un hôpital public et dans plusieurs cliniques privées. J'ai reçu un grand nombre de témoignages de la reconnaissance de mes opérés et bénéficié d'une réputation flatteuse.

Mais ces patients et leurs familles ignorent les nuits d'inquiétude que certains m'ont fait passer, mes craintes dans les suites opératoires, en attendant la reprise d'un transit, certaines réinterventions parfois acrobatiques.

Si c'était à refaire, et en dépit des grandes satisfactions intellectuelles que la chirurgie m'a procurées, je choisirais un autre métier... En tous cas, je le déconseillerais à mes petits enfants et à mon arrière petit-fils si je suis encore en mesure de le faire. Je ne suis plus le seul à tenir ce langage.