Hygiène hospitalière

 

Retraité depuis 1985, il m'arrive de visiter hôpitaux et cliniques, le plus souvent pour rendre visite à un membre de ma famille ou à un ancien collègue.

Je suis toujours surpris par l'accueil qui est bien souvent rénové dans les établissements que j'avais fréquenté naguère et qui a même été dans certains hôpitaux, particulièrement soigné.

Mais, le regard professionnel est toujours critique, surtout lorsqu'il se borne à ce qu'il voit comme simple usager.

Je crois bien que les infirmières et les aides soignantes que j'ai croisées dans les couloirs ou dans les chambres ne portent plus de coiffe ou de bonnets et encore moins de voiles comme autrefois. Les chevelures ainsi libérées sont rarement disciplinées sous un bandeau ou des élastiques. Lors des pansements, les mèches de cheveux ont tendance à masquer la vue. Elles sont alors ramenées en arrière d'une extension brusque de la nuque ou tout simplement d'un geste de la main, du coude voire de l'épaule…

Le tablier d'autrefois a disparu. La blouse, de plus en plus courte est à peine boutonnée. Sa propreté laisse parfois à désirer. Les sandales à claire voie ou les tennis complètent l'ensemble, laissant apercevoir les orteils.

Les médecins eux-mêmes ont adopté la facilité : blouses largement ouvertes sur un tricot de corps ou sur un poitrail bronzé, une chevelure exubérante complétée parfois par une barbe plus ou moins envahissante. Je songe à mon ami Raymond VILAIN qui chassait impitoyablement de son service les porteurs de cheveux longs, de moustaches et naturellement de barbes. Ils ne pouvaient revenir le lendemain du jour d'affectation qu'à la condition d'être glabres ou rasés de près. En cas de refus, ils pouvaient se chercher un autre service...

Autrefois, en passant d'un lit à l'autre, chacun tendait ses mains pour recevoir de la surveillante, le jet d'alcool purificateur. Aujourd'hui, c'est tout juste si la main ne reste pas finement gantée, sans même changer de protection en passant du pansement, de la "perf" ou du Redon d'un opéré à l'autre...! Et on s'étonne après cela des infections nosocomiales quand on sait, depuis SEMMELWEISS, que la main est un excellent vecteur d'infections diverses.

Certes, en salle d'opération, l'asepsie est dans la mesure du possible respectée et toutes les protections sont imposées aux opérateurs, à leurs aides, au personnel, au matériel utilisé jusqu'aux nombreux tuyaux qui sont enveloppés, comme le patient, sous des champs protecteurs. Les cagoules stériles sont plus hermétiques qu'autrefois, mais que dire des membres de l'équipe opératoire qui sortent de salle en pyjama de bloc pour répondre au téléphone, fumer une cigarette, prendre un café, aider à brancarder un malade, voire même, comme je l'ai vu, aller chercher sur le parking un portable oublié dans une voiture et retourner en salle... en ayant gardé leurs bottes !

Le comble m'est apparu dans certains services de réanimation dont l'entrée est strictement réglementée. Le visiteur doit, debout dans un couloir, passer par-dessus ses vêtements de ville une blouse déjà utilisée par le visiteur précédent, et qui sera utilisée par le suivant. De même, par-dessus ses souliers de ville, il devra enfiler des bottillons qui ont comme la blouse déjà servi plusieurs fois...

Certes, le souci d'économie explique sans doute ces mesures plus symboliques que réellement efficaces. Mais, là encore, j'ai constaté plusieurs fois, dans des établissements différents, que les consignes des services de réanimation étaient délibérément transgressées par certains membres du service, ceux-là même qui sont chargés de les faire respecter lorsqu'ils vont et viennent, en capote et en blouse, avec ou sans bottes, d'un autre couloir, d'un autre étage ou d'un autre service...!

Faute d'une surveillance permanente, les familles elles-mêmes commettent par ignorance et avec les meilleures intentions, des fautes graves soit en venant avec des enfants, soit en apportant des friandises, soit surtout en apportant des fleurs. J'ai vu un cas de mort par tétanos chez une opérée du périnée à qui sa famille avait apporté une azalée quatre jours plus tôt !

On ne saurait trop rappeler les règles les plus élémentaires d'hygiène dont le lavage des mains est la plus importante et la moins observée.

Enfin, si on aperçoit encore des infirmières coiffées d'un élégant bonnet symbolique, c'est uniquement dans les films américains ou nordiques. Par contre, dans les reportages télévisés fréquents en période de mouvements sociaux, aucune infirmière ou aide-soignante ne porte le moindre bonnet alors que dans des usines de matériel de précision, ou dans des boucheries ou des lieux d'équarrissage, le personnel porte blouses, bonnets et même parfois bavettes chirurgicales !

En leur qualité de membres de la Commission de surveillance de l'Hôpital Laënnec, deux chirurgiens, le Dr. Bernard MALHERBE et le Pr. Paul Henri CUGNENC, furent invités à participer à une grande visite de chantier de l'Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP) avant son ouverture. Participaient à cette visite un certain nombre de spécialistes français et étrangers représentant toutes les compétences requises en matière de construction et d'organisation hospitalière. Par contre, les Drs. MALHERBE et CUGNENC constatèrent l'absence de tout représentant du personnel soignant. Ils firent respectueusement remarquer, en leur qualité de chirurgiens - ils n'avaient pas été invités en tant que tels - que dans les chambres individuelles, en dehors du petit cabinet de toilette personnel du futur patient, il n'existait pas de lavabo pour permettre au praticien ou à l'infirmière de se laver les mains après chaque pansement. La Commission reconnut le bien fondé de cette observation et il fut décidé d'installer secondairement dans chaque couloir précédent la chambre, un lavabo mais avec tuyauteries apparentes, puisque tout le reste était définitivement encastré.

D'où surcoût, allongement des travaux et installation inesthétique.

Une mésaventure analogue était déjà survenue à l'HEGP dont les locaux de la Radiologie avaient du être démolis pour permettre l'installation d'un gros appareillage, imprévu faute d'avoir consulté à temps les radiologues compétents !

 

Bien connue et redoutée des spécialistes chirurgicaux, l'infection "nosocomiale" qui n'est pas forcément synonyme d'infection iatrogène, désigne depuis 1984 "toute maladie contractée à l'hôpital, due à des micro-organismes cliniquement et/ou microbiologiquement reconnaissables qui affecte

11 ans plus tôt, la circulaire ministérielle n° 73-45 du 18 Octobre 1973 inspirée par le Dr. Pierre CHARBONNEAU, alors Directeur Général de la Santé, invitait déjà les établissements publics à créer des Comités de lutte contre les infections (CLI) qui deviendront les CLIN (Nosocomiales) avec le décret n°88-657 du 6 mai 1988 (Mme Michèle BARZACH) et la circulaire d'application n° 263 du 13 Oct. 1988.

Un Comité Technique National des Infections Nosocomiales (C.T.N.I) fut alors créé par l'arrêté du 3 août 1992 pour tenter d'assurer sur le plan national, la maîtrise des infections avec, sur le plan régional, des Comité Interrégionaux pour assurer la coordination des différentes actions entreprises par les CLIN.

Dans sa séance du 11 mai 1993, l'Académie Nationale de Médecine a attiré l'attention des pouvoirs publics sur la gravité du phénomène (rapport du Pr. Maurice GOULON) lié à la fois à un relâchement général de la vigilance de l'ensemble des personnels, aux excès de l'antibiothérapie induisant des résistances microbiennes, à la méconnaissance des règles élémentaires de l'hygiène pastorienne,

Mr. Philippe DOUSTE-BLAZY, ministre délégué à la Santé, a, le 3 Novembre 1994, à l'occasion de la journée sur les infections nosocomiales, présenté un plan de cinq ans pour réduire de 30% le nombre des infections nosocomiales qui frappe 5 à 10% des 12 millions d'hospitalisés soit 600.000 à 1 million de cas par an, responsables d'environ 6 à 18.000 décès Estimations du Pr. Michel BIENTZ (Strasbourg)   et d'un surcoût évalué entre 2,2 et 5,3 milliards de francs.

 

Partant du principe élémentaire que "les bactéries ne connaissent pas de frontières" entre hospitalisations publique et privée, les deux Fédérations de l'Hospitalisation privée, FIEHP et UHP avaient créé dès 1992 un Bureau d'Assurance Qualité de l'Hospitalisation Privée B.A.Q.H.P.) ayant pour objectif l'évaluation de la qualité des structures, des pratiques professionnelles Voir Cahiers de Chirurgie n° 88 (supplément) 4/1993,p. 19-21   et des procédures, "l'hygiène étant un des points-clés de la qualité des soins".

Lors d'un petit-déjeuner de presse Vendredi 18 Novembre 1994, Press-Club , le Dr. Louis SERFATY et Alain COULOMB, respectivement Président et Vice-Président du BAQHP ont rappelé que le Ministre avait signalé "que les établissements privés avaient mis en place un Bureau d'Assurance Qualité qui est chargé notamment pour^- les infections nosocomiales, d'instaurer des méthodes d'audit et d'évaluation dans les structures de soins et des procédures entrant dans la démarche qualité ".

Cette reconnaissance officielle a donné aux organisateurs l'occasion de développer les moyens que le BAQHP met progressivement - depuis Juin 1994 - à la disposition des établissements qui souhaitent s'associer à cette démarche originale.

En complément des évaluations déjà entreprises, la création d'une assistance technique télématique en hygiène hospitalière a été mise en oeuvre par Mr Patrick BRAECK, Conseiller technique et consultant hospitalier, qui a élaboré un système complet d'évaluation et d'exploitation des informations.

Une banque de données d'informations et de protocoles techniques fournira, par un serveur Minitel 3617 BAQHP Gratuit pour les établissements adhérents au BAQHP, payant pour les autres   à chaque établissement des guides pour conduire une réflexion adaptée à chaque situation observée, qu'il s'agisse de l'hygiène générale (protection du personnel, nettoyage et désinfection des locaux, des matériels, traitement des endoscopes, du matériel thermo-sensible, de l'eau, du lavage et de la stérilisation des instruments, du matériel d'assistance respiratoire, du linge, de l'élimination des déchets, du traitement de l'air dans les locaux à haut risque), de l'hygiène en restauration, de l'hygiène au cours des soins (lavage des mains, antisepsie et préparation cutanée préopératoire, protocoles de soins), et enfin, du contrôle de l'environnement.

 

On ne peut que saluer l'initiative du Ministre s'efforçant de donner un nouvel élan à la lutte contre les infections nosocomiales qui semblent en voie de recrudescence au fur et à mesure du développement des techniques invasives de traitement et peut-être aussi du relâchement général signalé par de nombreux auteurs.

Le dynamisme légendaire du secteur libéral d'hospitalisation l'a conduit à mettre rapidement en place une structure adaptée au problème posé peut-être d'une façon moins aiguë qu'à l'hôpital public, pour une simple question de taille d'établissement et d'un nombre plus réduit d'intervenants. 

Quoiqu'il en soit, comme le rappelait le regretté Raymond VILAIN Les nombreux articles que Raymond VILAIN a consacrés à ce sujet sont de véritables chefs d'œuvre tant par leur qualité didactique que par leur style inimitable. Pour ceux qui auraient le temps de les rechercher, je leur conseille les trois suivants :
Traumatismes unguéaux, in Gazette Médicale de France, 2 fév. 1960,p.435/436.

Le panaris, le praticien; les antibiotiques et le chirurgien, par R.VILAIN et coll, in Nouvelle Presse médicale 17 juin 1978, 7, n°24 p.2161-2163, 1978, Masson Paris.

Lettre ouverte au Président de la N.ième Chambre correctionnelle, in Cahiers de Chirurgie n° 19, 3/1976, p.28-32 , avec son humour corrosif bien connu, « le seul plein-temps à l'hôpital, c'est le staphylocoque doré ! » et d'exiger de ses élèves qu'ils se coupent les cheveux très courts, qu'ils se rasent la moustache et la barbe éventuelles et qu'ils se lavent les mains... Faute de quoi, il ne les acceptait pas dans son service.

Il faut bien reconnaître qu'un certain laisser-aller s'est insidieusement glissé dans les tenues hospitalières. A la coiffe des religieuses d'autrefois, véritables tchadors avant la lettre, au voile des infirmières au ras des sourcils soulignés par leur grade, ont succédé des bonnets symboliques et éphémères laissant s'épanouir des chevelures de plus en plus abondantes. Le classique tablier a disparu et la blouse elle-même a considérablement rétréci... Le spectacle de certaines salles de soins intensifs est déconcertant : si les visiteurs sont obligés de revêtir des tenues dites stériles, des soignantes et même des médecins se promènent en jeans et baskets, sans blouses, mais... avec des gants !

Le Professeur Henri LESTRADET rappelle dans un article intitulé "Les mains sales" Le Figaro 23 Déc.1994 :

Un tel rappel d'une évidence, de la part d'un membre de l'Académie de Médecine, laisse songeur sur le degré de méconnaissance des notions élémentaires d'hygiène qui explique que "la France bat dans ce domaine des records "

Si le savon de Marseille, le bon vieux savon noir et l'eau de Javel étaient efficaces et peu coûteux, l'initiative du gouvernement n'atteindra son objectif que si elle se dote de moyens suffisants. Le Ministre a déclaré qu' "un soutien financier supplémentaire sera accordé à tous les établissements prêts à adopter une politique de prévention et de maîtrise des infections nosocomiales ".

Dans les circonstances actuelles, peut-on espérer que ce plan ambitieux sera "accompagné" des mesures financières promises et celles-ci seront-elles équitablement réparties entre les deux secteurs public et privé d'hospitalisation ? C'est cette inquiétude qui a été discrètement exprimée par les responsables du BAQHP qui savent, par expérience, que le secteur libéral est rarement traité comme le secteur hospitalier public...