Les vicissitudes de la F.M.C.

 Ce texte est inspiré des Cahiers de chirurgie (17ème année n° 67 - 3/1988 p.45-48) sous la signature des Drs VERGEZ, PICARD, et Raymond POLO.

"Tout médecin doit entretenir et perfectionner ses connaissances" Telle est l'obligation de l'art.11 du Code de déontologie médicale qui ajoute que "tout médecin doit prendre toutes dispositions nécessaires pour participer à des actions de formation continue". Cet article 11 stipule en outre que "tout médecin participe à l'évaluation des pratiques professionnelles".

En dehors de cette dernière obligation générale qui est imprécise (on ne sait pas en effet si chaque médecin doit se soumettre à une procédure d'évaluation ou à l'inverse, évaluer les pratiques d'un confrère !), la formation de tout praticien doit être permanente.

En effet, au delà de la formation initiale validée aboutissant à l'autorisation d'exercer, le médecin est obligé de compléter sa formation d'une façon permanente, sa vie professionnelle durant.

Il est en effet apparu dans le courant de la seconde moitié du XXème siècle qu'à l'exception de l'anatomie, discipline statique, toutes les autres ont évolué d'une façon de plus en plus rapide au point qu'André WYNEN Le Dr. André WYNEN dont il sera souvent question dans cet ouvrage est un chirurgien belge qui occupe une place particulière dans le monde médical en raison de ses multiples activités qui l'ont conduit à présider l'Association médicale mondiale   a rappelé devant l'Académie Européenne de FMC "qu'au bout de 5 années et avant même que le cycle de formation de base soit achevé, beaucoup de notions enseignées étaient déjà périmées ! ".

C'est pourquoi tous les enseignants s'accordent pour ne reconnaître au cycle "initiatique" qu'un seul mérite: celui d'avoir formé chaque futur médecin à utiliser au mieux une méthodologie pour acquérir en permanence tous les nouveaux éléments du savoir médical.

Aussi, on peut dire que tout médecin, à quelques rares exceptions près, s'emploie depuis son entrée dans la profession, selon sa spécialité, son mode d'exercice, sa disponibilité, ses dispositions intellectuelles à chercher à enrichir ses connaissances pour améliorer la qualité de ses prestations au profit de ses malades

Il n'a que l'embarras du choix avec la lecture de la presse professionnelle (il existe un certain nombre de revues spécialisées auxquelles il s'abonne en principe...), l'achat de livres techniques, la présence à certains colloques, congrès ou réunions scientifiques, l'adhésion à une ou plusieurs sociétés savantes, la participation active ou passive à des cycles de conférences. Certains vont jusqu'à entreprendre des voyages lors de Congrès internationaux, et mêmes des séjours formateurs à l'étranger.

Il choisit selon les circonstances et ses propres besoins, toutes les possibilités qui s'offrent à lui, à la carte en quelque sorte, selon son rythme personnel, et, fait à souligner, à ses frais, ce qui surprend souvent l'Administration notamment fiscale, qui exige des preuves.

Depuis des lustres, les représentants des laboratoires ou des fabricants avaient pris l'habitude de fréquenter dans les hôpitaux, les futurs généralistes ou spécialistes pour faire connaître leurs produits, procéder à des essais et entretenir des relations cordiales par exemple en offrant à la salle de garde des internes, selon la tradition, de quoi améliorer leurs repas dits justement "améliorés" ou leurs "tonus", d'ailleurs de plus en plus rares depuis les contraintes économiques qu'ils subissent.

En contact avec les professions de santé par ses visiteurs médicaux, les laboratoires ont toujours su établir des relations professionnelles étroites avec le corps médical, sur le plan commercial en assurant la promotion de leurs produits et en instituant une sorte de mécénat sous diverses formes. La plus appréciée consistait à organiser des réunions dites d'E.P.U. (enseignement post-universitaire) en invitant un enseignant qualifié chargé de traiter un sujet d'intérêt général, d'actualité ou ciblé sur une découverte récente, devant un auditoire médical disparate ou spécialisé. Ces réunions se déroulaient généralement à des horaires compatibles avec l'activité des professionnels invités, c'est à dire souvent le soir, autour d'une collation, voire d'un buffet, pour faire coïncider l'utile et l'agréable.

Le meilleur exemple est fourni par les laboratoires SERVIER qui depuis de nombreuses années, organisent dans leur propre amphithéâtre, des cycles de conférences de haut niveau dont les sujets sont sans rapport direct avec les recherches et les fabrications de leurs propres produits. Cette précaution est destinée à éviter le reproche si souvent formulé par les pouvoirs publics qui nourrissent systématiquement à l'égard de l'industrie pharmaceutique le soupçon d'un mercantilisme généralisé. Il est vrai que, dans la période faste des 30 glorieuses, certains grands laboratoires ont parfois organisé quelques congrès et même des croisières, plus touristiques que scientifiques. Il y bien longtemps que ces pratiques ont disparu depuis toutes les contraintes dans lesquelles l'industrie pharmaceutique française a été progressivement enfermée au point de réduire presque totalement sa propre capacité de recherche et d'innovation. Alors que le médicament français est le moins cher d'Europe, l'attitude hargneuse des pouvoirs publics ne prendra fin que lorsque cette industrie sera absorbée par ses concurrents étrangers.

La généralisation de la radio-télévision depuis la 2ème moitié du XXème siècle a provoqué dans le grand public une soif de connaissances, en particulier dans le domaine de la santé comme on l'a vu dans les chapitres précédents.

Vers 1960, différentes associations médicales se sont crées pour réaliser des émissions télévisées à but didactique pour faciliter à domicile, l'enseignement médical post universitaire. J'ai moi-même participé à une Association Médicale pour l'Information Professionnelle (AMIP) dont le Président était le Dr. DIRIART, médecin pédiatre du Centre hospitalier d'Argenteuil et qui comptait dans ses rangs le Dr. J.Claude DURAND, médecin du Centre Hospitalier de Pontoise et par ailleurs, Président de l'Association des médecins des Hôpitaux de la Région de Paris. Nous avons même tourné avec des professionnels, un film sur l'ulcère de l'estomac - très fréquent à l'époque - dans les fameux studios de la rue Jenner...

L'Ordre National des Médecins, soucieux de la prolifération de ces initiatives, créa lui-même, sous l'impulsion du Professeur Lucien LEGER, gardien sourcilleux de la déontologie, une association pour la formation médicale télévisée qui serait régulièrement diffusée le dimanche matin, dans un créneau horaire réservé à l'Ordre et à l'usage des seuls médecins prévenus par un programme adressé personnellement pour éviter tout dérapage vers le grand public. Il n'existait pas encore de système de codage.

Ces tentatives qui recherchaient la discrétion et la sauvegarde du secret professionnel, furent très vite dépassées par le succès immédiat des grandes émissions médicales à destination du grand public dont nous avons décrit les avantages et les méfaits.

Depuis lors, n'importe quel internaute, médecin ou non, peut librement s'instruire sur toutes les maladies, leurs traitements, les complications éventuelles, favorisant ainsi l'auto-médication et poussant un peu plus la consommation de soins... De nos jours, grâce au web, le médecin est parfois prévenu des nouveautés thérapeutiques par son propre malade !

La CNAMTS qui est perpétuellement à court d'argent s'est montrée d'une générosité surprenante en s'efforçant non seulement de financer la FMC proprement dite mais encore d'indemniser les médecins qui accepteraient pour la suivre, d'interrompre leur activité professionnelle.

Dans une excellente analyse, Mme Catherine SANFOURCHE Quotidien du Médecin n° 4304 du 18 mai 1989   a clairement exposé le mécanisme de cette singulière opération.

Le motif invoqué est noble : le recyclage périodique du médecin induit une meilleure qualité de l'acte médical. Mais comme le souligne pertinemment Mme Catherine SANFOURCHE, en prescrivant "mieux", on sous-entend "moins".

Ce postulat est loin d'être démontré puisque les techniques modernes et les drogues les plus actives sont habituellement plus coûteuses que celles qu'elles ont remplacées

La réalité est plus simple : en envoyant le médecin quelques jours par an à des séances de FMC, il cesse de prescrire et l'Assurance Maladie réalise des économies substantielles.

Selon Mme SANFOURCHE, un généraliste réalise 40.000 frs d'actes par mois et 80.000 de prescriptions soit 100.000 frs de dépenses, si on écarte les 20.000 frs supportés par les malades eux-mêmes au titre du ticket modérateur.  NDLR : les chiffres de la démonstration sont de 1989

Si le généraliste prend un remplaçant qui en moyenne n'atteint que 80% du remplacé, la dépense pour l'Assurance Maladie ne serait que de 32.000 frs d'actes (au lieu de 40.000 frs) soit une économie de 8.000 frs par mois et 64.000 frs de prescriptions (au lieu de 80.000 frs) soit encore une économie de 16.000 frs.

Au total, la CNAMTS aurait théoriquement économisé 8.000 + 16.000 frs soit 24.000 frs par mois et par médecin. Rapporté à la semaine et sur la base d'une activité du remplaçant réduite à 50% du remplacé, le calcul théorique montre que la dépense induite ne serait plus que de 5.000 frs d'actes et 10.000 frs de prescriptions. soit encore une économie totale de 15.000 frs pour la Caisse.

En "indemnisant" le médecin suivant une FMC entre 1.000 et 2.000 frs par jour, à raison de 5 jours par semaine et par an, la CNAMTS réaliserait finalement une économie estimée entre 5.000 et 7.500 frs. La CNAMTS aurait même déjà envisagé de consacrer quelque 600 millions de frs pour financer cette opération.

A notre connaissance et sauf erreur de notre part aucun des chiffres qui étayent ce raisonnement n'ont fait l'objet d'aucune mise au point ou correction de la part de la CNAMTS.

Cette affaire ne vous rappelle rien ?

Faites un petit effort de mémoire: lorsque devant la surproduction de vin, on a incité les exploitants agricoles à réduire les surfaces plantées, moyennant une prime d'arrachage à un niveau incitatif par hectare.

Tout y était : le motif noble, la lutte contre l'alcoolisme, l'économie réalisée par la suppression des subventions et la régulation théorique d'un marché.

Partant du principe que la formation médicale continue est un élément fondamental de la qualité des soins, avec l'arrière-pensée qu'elle pourrait en freiner le coût, l'Etat a institué une première filière avec l'art.162-5-2 du Code de la Sécurité Sociale qui doit financer, par voie conventionnelle le FAF-MEL par l'intermédiaire d'un Comité National Paritaire de FMC qui en assure la coordination.

Des crédits sont ouverts pour la mise en place, le fonctionnement et les procédures d'indemnisations des différentes actions menées pour atteindre cet objectif.

On devine l'intérêt porté par toutes les organisations syndicales et les nombreuses associations appelées à gérer cette manne financière, sa répartition et son contrôle, en dépit de la lourdeur d'un système complexe et coûteux dont le résultat n'a jamais pu être évalué pour la simple raison que son bilan réel n'a jamais pu être dressé....

Une seconde filière institue une FMC pour les médecins hospitaliers gérée par eux-mêmes à laquelle s'est progressivement et fortement associée la médecine salariée non hospitalière, oubliée à l'origine ! Son financement distinct serait assuré par une participation prélevée sur les salaires des intéressés et par une participation des employeurs.

Comme toutes les réflexions et les réalisations concernant les structures médicales, elles sont à l'origine conçues à partir du généraliste, "pivot du système de soins". C'est ainsi que la Convention de 1960 fut dessinée autour de le médecine générale d'exercice libéral et que la retraite a été élaborée autour des deux seules lettres-clés de base du généraliste, le C+V/2. De même, la Nomenclature n'a été que très progressivement enrichie des lettres-clés des nombreuses spécialités qui se sont autonomisées au fil du temps.

La FMC des spécialistes exerçant autour d'un plateau technique lourd n'a pas échappé à ce défaut conceptuel : elle n'est toujours pas individualisée ni dans le régime conventionnel ni à l'hôpital en fonction des besoins réels des différents utilisateurs, en dépit des nombreuses études ou rapports officiels qui montrent tous la nécessité de cette formation, mais aussi la difficulté de son organisation à travers les appétits et les rivalités qu'elle suscite. Elle n'est donc toujours pas sortie de ses limbes au sens théologique du terme...!

A deux exceptions près cependant :

L'ANAES publie régulièrement des mises au point de grande qualité établies par des Conférences de consensus sur les sujets les plus divers, mais leur diffusion semble limitée par rapport à l'extrême diversité des destinataires potentiels.

D'autre part, les spécialistes chirurgicaux ont depuis bien longtemps institué leur propre FMC grâce à des initiatives personnelles dont je crois utile de rappeler le souvenir tout au long du XXème siècle.

Ainsi fut créé le Club Ambroise Paré qui se rendit successivement à Londres, en Ecosse, en Italie, en Autriche, et en 1939 en Allemagne.

La guerre interrompit les activités du Club. Dès la fin des hostilités, celles-ci reprirent, accrues par le besoin profondément ressenti alors par les chirurgiens français de combler le retard accumulé durant l'isolement de la France. Les premiers voyages eurent lieu à destination des Etats-Unis où les français découvrirent non sans étonnement les immenses progrès réalisés durant les années de guerre. Une chirurgie minutieuse, lente, sous une anesthésie parfaite invita à améliorer les techniques françaises.

Après un démarrage fulgurant, le Club associait tous les ans les "classiques journées parisiennes" à une année sur deux un voyage dans toutes les Facultés françaises et une année sur deux un voyage à l'étranger : Etats Unis (4 séjours), URSS, Chine, Egypte, et tous les pays européens,

Le besoin de "mise à jour" fut si profondément ressenti que devant l'afflux des demandes d'inscription, les effectifs du Club Ambroise Paré se trouvèrent rapidement à saturation alors que les statuts ne prévoyaient que 40 membres. BARANGER suggéra alors la création d'un second club.

Le Club Jean Louis FAURE fut créé en 1947 sur le modèle du Club Ambroise Paré : principes, statuts, fonctionnement furent identiques. C'est le Dr. Philippe GRAFFIN qui en fut le premier Président, suivi par le Dr. Michel VERHAGUE (de Lille), et le Dr Jean PICARD (Villebon s/ Yvette).

Toujours en raison de saturation de leurs effectifs, les deux Clubs précédents servirent de modèle aux Clubs suivants:

- Dominique LARREY (1967) présidé successivement par le Dr. J. POTEL, le Dr. J. CRUSSOL et par notre ami Raymond POLO (de Metz)

tandis qu'en Angleterre, Sir Kenneth OGILVIE créa avec Gordon TAYLOR et Maurice LEE le British Ambroise PARE Club.

Après le départ de Jacques BARANGER, la Présidence du Club AMBROISE PARE fut successivement assurée par Albert STREE (de Fougère), André MOREL, puis Jean VERGEZ-HONTA (de Ste Adresse).

Ainsi, des chirurgiens le plus souvent tenus à l'écart des progrès des techniques chirurgicales par leur isolement professionnel ont eu ainsi la possibilité de s'informer, de se tenir au courant, de voir ce qui se fait et de s'améliorer de façon continue. Bien mieux que par les publications, bien mieux que par les congrès ou chacun reste noyé dans la foule, la formule du "CLUB" apportait une solution idéale. Son originalité provient des contacts directs rendus possibles par le nombre restreint des participants (10 à 20) à chaque voyage, d'abord pour ne pas encombrer le service ou la clinique d'accueil et ensuite pour répartir les visiteurs en petits groupe de 4 à 6 par salle d'opération.

Les interventions étant effectuées le matin, l'après-midi est en général consacrée à de brefs exposés, des discussions entre visiteurs et invitants, présentations de malades, de dossiers, d'expériences personnelles, de documents ou de films, etc..

On notera au passage que chacun des membres d'un Club peut participer aux programmes prévus par un autre Club et réciproquement, selon les disponibilités de chacun.

Chaque réunion, chaque voyage impliquent une organisation parfaite, une correspondance précise, l'établissement de programmes soigneusement préparés, tâches multiples et complexes ne pouvant être prévues et exécutées que par des professionnels pour d'autres professionnels à leur bénéfice commun. Seul un organisme privé, spécialisé et indépendant, animé par la seule volonté de ses membres et de surcroît auto-financé, semble capable d'atteindre son objectif à la satisfaction de tous les participants. On comprend que dans ces conditions impératives et étroites tenant compte des modalités d'exercice et des besoins spécifiques de chacun, une telle organisation ne puisse pas être réalisée dans un cadre officiel et collectif, même confortablement subventionné....!

En terminant, je tiens à signaler l'initiative du Dr. Edmond ESTOUR, chirurgien à Valence (Drôme) qui, avec une équipe réduite, a réalisé une revue de coelio-chirurgie d'une exceptionnelle qualité didactique qui a beaucoup contribué à l'essor de cette nouvelle technique et de la Société savante dont elle est devenue le support.

"Faute de données globales et fiables" il est impossible de savoir combien de médecins en bénéficient (en principe un médecin sur 5) et à quel coût. En principe, une somme institutionnelle de 70 millions d'euros a été distribuée en 2005, mais l'IGAS évalue entre 400 et 600 millions d'euros le soutien apporté par l'industrie pharmaceutique…! Mais la ventilation de ces sommes "les dépenses de promotion et celles de formation" est bien difficile à établir.

Le système n'est donc ni transparent ni indépendant, "en totale contradiction avec les objectifs affichés de maîtrise médicalisée des dépenses de santé".

Le rapport dénonce encore les "nombreux conflits d'intérêts" résultant, semble-t-il, de la présence des "organisations syndicales" qui siègent dans les structures d'agrément et de contrôle.

L'article de Sandrine Blanchard s'achève sur un exemple croustillant que l'UCCSF se doit de reproduire intégralement :

Comment réagira le syndicat ainsi ouvertement désigné à la vindicte publique ?

On comprend mieux la conclusion de l'IGAS : "Il serait préférable d'exclure les organisations syndicales de la gestion des appels d'offres ".

Je précise qu'en dépit des appels que j'ai reçus depuis l'origine, je n'ai jamais accepté de m'impliquer dans la F.M.C., estimant qu'il appartenait à chaque médecin d'assurer lui-même cette obligation morale pendant toute sa vie professionnelle.