Chirurgie ambulatoire

Catégorie : Quel avenir ?
Ce sujet a été évoqué à plusieurs reprises dans les Cahiers de Chirurgie; Pierre DESCHE (Versailles) n° 67 - 3/1988, p24-26 et 50-51; Patrick BLOCH : place et avenir de la chirurgie ambulatoire dans la chirurgie générale, n° 72-4/1989, p.53-56; :n°74,2/1990 p.35-36, n°76-4/1990 p.35-37, n° 78-2/1991, p.32-33, G. et J. FOUCHER, (Strasbourg), n° 84-4/1992,p.49, n°85-1/1993p.108-111; n° 86-2/1993, p.39 et p. 150-151, n°87, 3/1993 p. 8-27.
La seconde moitié du XX ème siècle a accompagné le développement d'une forme de chirurgie sans hospitalisation qui a été progressivement codifiée sur les plans techniques et réglementaires.
Cette forme de traitement "ambulatoire" existait depuis longtemps à commencer par la chirurgie dentaire ou l'amygdalectomie pratiquée autrefois sur une grande échelle chez l'enfant par les O.R.L.
Un certain nombre de "petites interventions" étaient de plus en plus souvent effectuées dans des locaux à usages multiples, "en externe", comme on disait alors, telles que des renouvellement de pansements, de plâtres, des ablations de kystes, de lipomes, de loupes du cuir chevelu, etc, à l'anesthésie locale et sans hospitalisation. Après un délai variable, le patient repartait chez lui, seul ou accompagné.
Cette "petite chirurgie" n'était pas sans danger. Sous l'influence de certains pionniers comme Jack FOUCHER, ancien chirurgien militaire, cette forme de chirurgie s'est sécurisée en se spécialisant et, à l'exemple des Etats-Unis, s'est étendue à un certain nombre d'interventions qui étaient encore naguère, hospitalisées plusieurs jours (chirurgie de la main, chirurgie des varices, chirurgie ophtalmologique, etc...).
Sécurité et qualité
A la suite de nombreux travaux, de la participation du Collège à une Commission ministérielle en 1987 Communication à l'Académie de Chirurgie 10 Oct.1990 Per L.F. HOLLENDER, Ch. MEYER et N. de MANZINI (Strasbourg) , d'un premier Congrès Européen (Bruxelles 8-9 mars 1991) et d'un second Congrès (Bruxelles 19-20 mars 1993), qui avaient révélés l'important retard technique et administratif de la France, un certain nombre de règles précises ont été établies pour améliorer le développement et l'efficacité de la chirurgie ambulatoire, encore appelée chirurgie avec hospitalisation de jour (One day surgery ou encore chirurgie de court séjour), en grande partie liés aux progrès de l'anesthésie :
  1. un plateau technique performant, intégré ou satellite, ou encore totalement indépendant d'une structure classique d'hospitalisation
  2. une équipe entraînée comprenant chirurgien, anesthésiste, panseuse, aide opératoire et secrétaire
  3. une structure de repos et de surveillance immédiate pendant quelques heures
  4. une surveillance post-opératoire après le retour à domicile, avec des liaisons avec l'opérateur et son équipe
  5. une coopération efficace avec le médecin traitant

Tout le monde y a trouvé son compte :

  • avant tout l'opéré qui, venu à jeun, repart chez lui, après un délai variable, seul ou accompagné, ayant retrouvé sa pleine conscience s'il avait été anesthésié avec des drogues d'élimination rapide
  • l'opérateur qui n'est plus dépendant des capacités d'hospitalisation de l'établissement,
  • l'assureur (caisse ou mutuelle) qui voit réduire le nombre de journées d'hospitalisation à rembourser.

Conséquences pratiques

Le secteur privé s'est rapidement adapté à la généralisation de cette méthode en raison de sa souplesse et de l'efficacité de sa gestion (prise des rendez-vous, adaptation des programmes opératoires, formalités administratives standardisées, personnel spécialisé, surveillance post-opératoire et suivi, difficile à organiser dans une grande structure).

En dépit des encouragements de ses tutelles, l'hôpital public par contre s'est moins bien et plus lentement adapté à cette formule en raison de ses habitudes et de sa lourdeur administrative d'autant plus que son budget global était établi en fonction du nombre de journées d'hospitalisation. A supposer qu'il le souhaite, sincèrement l'hôpital public devra fournir beaucoup d'efforts pour atteindre le niveau de la chirurgie ambulatoire du secteur privé.

Par contre, les pouvoirs publics ont profité de la vigoureuse implantation de la chirurgie ambulatoire du secteur privé pour réduire sensiblement le nombre de lits d'hospitalisation de ce secteur en lui appliquant un "taux de change" particulièrement désavantageux de 2 lits pour un emplacement de chirurgie ambulatoire doté d'un forfait calculé au plus juste !

Les syndicats de l'hospitalisation libérale, FIEHP et UHP (rivaux à l'époque), ont accepté cette amputation de leur patrimoine professionnel pour pouvoir s'adapter à une demande exprimée par une clientèle soucieuse à la fois de son confort et de sa sécurité, alors que l'hôpital public commençait à connaître ses premières difficultés.

Le privé, toujours en avance !

Sans attendre la mobilisation de la lourde machine administrative et conventionnelle, certains pionniers, comme FOUCHER rappelé ci-dessus pour la chirurgie de la main, ont créé des centres de chirurgie ambulatoire particulièrement performants. Tel est aussi le cas de Philippe MARICHEZ qui a fondé depuis 1972, avec 20 ans d'avance par conséquent, à la clinique Ste Marie de Pontoise La chirurgie ambulatoire définie par le décret n°92-1101 du 2 oct.1992 ne sera réglementée qu'avec l'arrêté du 7 janvier 1993 (J.O. du 15 janvier. 1993) Il faudra attendre l'accord tarifaire du 14 déc.1993, 21 ans après l'innovation du Dr MARICHEZ ! , une charte ambulatoire, véritable modèle du genre et dont "l'objectif SECURITE est l'impératif absolu". A cet effet, il a créé, avec une pointe d'humour, le "passeport ambulatoire" qui comporte "le délai de garde à vue" et un barême selon les pathologies traitées en ambulatoire.

Tous les détails de cette organisation ont été publiés dans les Cahiers de Chirurgie n° 82, 2/1992, p. 52 à 58. Il n'y a pas une virgule à changer.

 

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