Assurance professionnelle, protection sociale et retraite

 

Jusqu'au XIXème siècle, le médecin était indépendant au sens le plus large du terme, tant dans l'exercice de sa profession vis à vis de ses confrères qu'au sein de la population. S'il n'avait pas la chance d'appartenir à une illustre maison qui lui assurait sa subsistance, il était rémunéré indifféremment à l'acte ou à l'année selon les services rendus à plusieurs familles ou à certaines collectivités.

Trois événements sans lien direct entre eux contribuèrent, sur un demi-siècle, à rompre l'isolement du médecin.

A PARIS, en Septembre 1897, à la suite d'un accouchement dystocique qui s'était terminé par la mort de la mère et de l'enfant, une action en justice fut engagée contre le Dr. LAPORTE. Cette affaire eut un grand retentissement médiatique et suscita un élan de solidarité en faveur du praticien. Lors de l'Assemblée Générale du 14 novembre 1897 du Concours Médical, hebdomadaire d'information fondé en 1879, un de ses directeurs, le Dr. GASSOT, lança l'idée d'une"ligue de protection et de défense professionnelle" assortie d'une cotisation volontaire d'un sou (cinq centimes) par jour et par médecin, à l'exemple du "Sou mutualiste" de la Mutualité.

Telle fut l'origine du "SOU MEDICAL", la première Société médicale d'Assurance et de défense contre le risque civil professionnel, à forme mutuelle et à caractère confraternel et non commercial. Fondée en 1899 par le Docteur CEZILLY, cette compagnie Melle Françoise KAZYZ, le SOU Médical 01 44 89 34 61   célébra son centenaire le 19 Juin 1997 au cours d'une cérémonie présidée par le Professeur Jean Louis PORTOS, dans les Salons de l'Amérique Latine.

Une majorité de droite pendant la législature de 1928 à 1932 établit les deux lois sur la protection sociale de la population :

La couverture maladie du médecin d'exercice libéral ne sera acquise qu'avec la Convention du 12 mai 1960.

Dès 1883, l'Assemblée générale des syndicats médicaux s'était prononcée en faveur d'un régime de retraite des médecins. Le projet de loi du ministre du travail POMARET envisageait en 1938 la création d'un système de retraite par capitalisation pour les professions "intellectuelles". Le Dr. Paul CIBRIE, Secrétaire Gal de la CSMF élabora un texte mais la guerre de 1939 arrêta tous les projets.

Le principe de la retraite du médecin est repris dès la Libération en 1945, au moment où le pays ravagé par la guerre se relevait péniblement.

Dans la perspective des objectifs fixés par le Conseil National de la Résistance, repris à leur compte par les partis politiques reconstitués, l'effort porta en priorité sur la protection sociale de la population avec la promulgation le 4 Octobre 1945 de l'Ordonnance instituant la Sécurité Sociale et généralisée par la loi du 22 mai 1946.

Entre temps, les Syndicats médicaux et l'Ordre des médecins, définitivement recréé en 1945, reprennent le dossier.

Les professions non salariées refusent d'être intégrées au régime général. Devant les critiques parfois violentes contre cette généralisation à toute la population, une loi complémentaire du 17 janvier 1948 confia à chaque grand secteur professionnel, le soin d'organiser son propre régime d'assurance vieillesse. A la suite du référendum de 1948 organisé par l'Ordre, 18.000 votants se déclarent à 80% favorables à un régime complémentaire.

Le décret du 19 juillet 1948 (J.O. du 24 juillet 1948) crée la Caisse Nationale d'Assurance vieillesse des professions libérales (CNAVPL) qui comporte 14 sections professionnelles dont la CARMF pour les médecins. Le décret du 30 mars 1949 fixe les modalités d'inscription

C'est ainsi que les artisans, les professions commerciales et industrielles, les professions agricoles et les professions libérales furent chargées séparément et de façon autonome, d'organiser leur propre système d'allocations vieillesse.

C'est à Maurice LARGET que revient incontestablement le mérite d'avoir relancé l'idée d'une retraite du médecin et de l'avoir imposée à un corps médical hostile par principe à tout ce qui pouvait ressembler à une obligation collective. Le corps médical paraît ignorer qu'il relève lui aussi d'un régime spécial de retraite.

Chirurgien de l'Hôpital de St Germain en Laye - on ne disait pas encore "Centre Hospitalier" - fut, bien avant la guerre de 1939, avec son inséparable ami, le Dr. J.P. LAMARE, le créateur d'une des toutes premières écoles de chirurgie dont la réputation dépassait déjà les limites du département de la Seine et Oise.

De tempéraments très différents mais complémentaires, LAMARE et LARGET, membres associés de l'Académie de chirurgie ont exercé une influence importante sur le monde chirurgical de l'époque, que leurs fils respectifs Jean Pierre et Paul, leurs successeurs, ont prolongée et amplifiée.

Maurice LARGET s'était intéressé très tôt aux problèmes professionnels et c'est en qualité de Vice-Président du Conseil National de l'Ordre recréé à la Libération qu'il se lança dans une véritable croisade en faveur d'une retraite du médecin.

Certes, l'idée d'une forme de protection collective contre la maladie et l'arrêt de travail avait déjà été ébauchée et certaines mutuelles comme la mutuelle GALLET-LAGOGUEY avaient pour objet, moyennant une cotisation relativement faible, d'apporter une aide dans les domaines de l'assurance-maladie, de l'invalidité, et même de la vieillesse.

Ces ébauches de protection sociale reposant sur le bénévolat de quelques uns ne pouvaient véritablement répondre à une couverture sérieuse et durable dont le besoin commençait à se faire sentir et que d'autres secteurs professionnels commençaient à aborder avec succès. Il fallait créer une structure officielle et profiter d'un climat politique propice. Le décret du 22 avril 1949 institue le régime d'assurance vieillesse complémentaire.

Ce fut le grand mérite de Maurice LARGET nommé entre temps le 29 mai 1949 président du Comité provisoire de se lancer dans une pareille aventure qui allait à contre-courant d'une tradition médicale fortement ancrée dans l'inconscient collectif d'une profession particulièrement individualiste.

Le 15 Octobre 1950, le Dr. Maurice LARGET préside le premier Conseil d'Administration de la CARMF, le Dr Georges VAUZANGES est confirmé dans ses fonctions de Directeur.

Une fois démobilisé et pendant mon internat, je m'étais intéressé à la mise en place de la couverture sociale pendant les premières années de la IVème République. L'interne était statutairement un agent salarié d'une collectivité, en l'occurrence de l'Assistance Publique ou d'une commune responsable d'un hôpital public. Par contre, le médecin hospitalier n'était jusqu'à l'arrêt du Conseil d'Etat du 7 janvier 1956, pas encore reconnu comme un salarié. Il n'avait donc aucune protection sociale. Celui qui avait été externe puis interne mais qui quittait l'hôpital public, perdait définitivement le bénéfice de ses années de cotisations versées au titre de salarié.

Il fallait donc trouver une formule permettant à tous ces médecins d'exercice libéral de s'assurer, par le versement volontaire d'une cotisation, d'un moyen d'existence en fin d'exercice et aux veuves de bénéficier d'une pension de réversion.

Le système choisi fut celui de la répartition géré par une Caisse autonome qui ne fut créée comme on vient de le voir que le 19 juillet 1948.

Or, la tradition médicale reposait jusqu'alors sur l'épargne personnelle, volontaire et individuelle. Elle faisait son affaire de sa propre prévoyance et celle de sa famille. En outre, elle n'admettait pas de cotiser, dans le système choisi, pour les générations anciennes qui n'avaient jamais cotisé mais qui avaient pu, du moins certains, exercer dans des conditions plus favorables qu'au lendemain de la guerre.

C'est ainsi que le projet de retraite obligatoire souleva, surtout dans la génération montante, une vive opposition. Des associations hostiles au projet se constituèrent et des consignes de boycott furent lancées. La Caisse de retraite des médecins nouvellement créée fut obligée d'engager des poursuites judiciaires contre les médecins récalcitrants et pendant plusieurs années, le climat entre la CARMF et ses assujettis fut perturbé par d'innombrables recours contentieux.

Mon très cher ami Pierre VOYEUX, généraliste installé dans le 11ème arrondissement, n'entendait aliéner sous aucun prétexte une parcelle de sa liberté. Il refusait par principe tout assujettissement à quelque organisme professionnel que ce soit. Ce point de vue était largement partagé par notre génération. Comme un certain nombre de médecins, il fut longtemps réfractaire au principe et aux appels de cotisations lancés par voie d'huissier par la Caisse chargée des recouvrements. J'avais beau lui montrer son erreur, il ne voulait pas en démordre. Ce fut notre seul sujet de discorde. Il préférait, par son épargne personnelle, se constituer les moyens d'une existence décente lorsqu'il déciderait, à son heure et de sa seule volonté, de cesser d'exercer. Il n'en eut pas le temps, emporté par une leucémie et sa veuve n'eut droit qu'à une retraite symbolique de réversion en raison des quelques annuités perdues...

Finalement créé par le décret du 30 mars 1949, le régime de base de la retraite du médecin fut complété en 1953 par l'institution d'un régime complémentaire

La retraite voulue par Maurice LARGET avec le soutien de l'Ordre National s'imposa progressivement. Mais une bonne partie du corps médical est longtemps restée critique vis à vis de la CARMF dont le Conseil d'Administration est pourtant très démocratiquement constitué. Mais, comme toujours, l'absentéisme médical, tant vis à vis de l'Ordre que pour la CARMF lui ôte, par négligence plus que par hostilité de principe, une véritable représentativité.

Toujours est-il que la CARMF ou ses dirigeants ont été souvent brocardés au fil des années sous les prétextes les plus divers. Qui se souvient encore des propos vigoureux échangés pendant les années 1950-1960 entre Roger MOLINE (alias GRANDCLAUDE) et le Professeur Emile AUBERTIN ? Rappelons au passage que le Professeur Louis PORTES, Président du Conseil National de l'Ordre fut, à l'occasion d'un déplacement à Bordeaux, violemment pris à partie par le Pr Emile AUBERTIN qui devint par la suite Premier Président de la CARMF, fonction qu'il conservera jusqu'en 1970...!

Ils amusaient la galerie mais le véritable travail de réflexion et de prospective était effectué par des médecins spécialisés comme le bon Docteur JOUANIN qui, à l'Ordre des Hauts de Seine, nous expliquait les motifs profonds de telle ou telle décision technique.

En fait, il manquait à la CARMF, un service de communication efficace pour être mieux connue et appréciée de ses affiliés. C'est justement parvenu à l'âge de la retraite qu'on peut enfin la découvrir et mesurer ses bienfaits....

Je tiens à rendre ici au Dr Maurice LARGET un hommage respectueux et admiratif pour l'oeuvre qu'il a accomplie en faveur du corps médical, des veuves et des orphelins.

Le succès de Gérard MAUDRUX, son lointain successeur, s'explique essentiellement par son propre système de communication qui a tant manqué à la CARMF dans le passé. Il s'est imposé à l'attention du corps médical libéral par ses publications et ses arguments dénonçant avec éloquence et conviction les carences des pouvoirs publics qui, selon lui, mettent en péril le système actuel.

Je ne prendrai pas parti dans ce dossier complexe qui requiert des connaissances que je ne possède pas. De plus, on pourrait croire que l'action que Gérard MAUDRUX a menée naguère contre le COLLEGE NATIONAL des CHIRURGIENS FRANCAIS Après avoir contribué à la déstabilisation en 1976 du Collège National des Chirurgiens Français, le Dr Gérard MAUDRUX s'est employé en 2004 à déstabiliser à son tour l'U.C.F en utilisant la coordination présidée alors par le Dr Philippe CUQ (Toulouse).   a pu induire ma rancune et par suite influencer le jugement que je peux porter sur son rôle à la tête de la CARMF.

Il n'en est rien. Seul l'avenir dira si Gérard MAUDRUX avait vu juste.

Après l'échec du projet GAZIER, les premières Conventions départementales ou avec adhésions individuelles à une Convention-type issues du décret du 12 mai 1960 ont marqué un tournant décisif dans l'histoire de la médecine qui, selon certains, a changé irréversiblement de caractère en perdant son statut libéral. Avec des tarifs d'honoraires imposés et « opposables », le corps médical a obtenu avec le décret du 13 juillet 1962, la prise en charge partielle de leurs cotisations d'assurance maladie et du régime nouveau d'Avantage Social Vieillesse (ASV) d'abord facultatif et devenu généralisé et obligatoire après 1970.

A quel âge convient-il de fixer le départ en retraite ? Ce point est au moins aussi important que celui de son financement.

La tendance actuelle consiste, pour les salariés, à abaisser le plus possible le seuil fatidique qui, selon les branches professionnelles serait fixé à 55 ans et même à 50 ans, soit 10 à 15 ans de moins que la durée moyenne d'activité généralement admise à la Libération, soit 65 ans.

On sait que les pays scandinaves ont déjà progressivement relevé la date du départ pour des raisons à la fois économiques et démographiques. Cet exemple devrait être médité et suivi, sachant que le problème des retraites qu'aucun gouvernement n'a eu jusqu'ici, le courage de traiter. Il risque d'être contrarié par la tendance démagogique actuelle inspirée par certains syndicats de salariés.

Pour les professions indépendantes, cette limite de 65 ans a été jusqu'ici maintenue et tous les calculs actuariels intègrent cette donnée de base. Or, l'âge de l'état civil n'a qu'un lointain rapport avec la capacité de travail d'un individu. Certains vieillissent prématurément et à 50 ans, ils ont atteint un âge physiologique alourdi de 20 ou 25 ans. A l'inverse, il n'est plus exceptionnel de prendre un sexagénaire pour un fringant quadragénaire, surtout depuis que l'espérance de vie s'est considérablement accrue sous l'effet de nombreux facteurs conjugués.

En chirurgie où l'exercice professionnel s'apparente souvent à l'exploit sportif avec toutes ses contraintes, seul un sérieux bilan de santé individuel permettrait de faire coïncider le moment de la fin d'une activité opératoire avec les capacités physiologiques réelles. Or, la carrière des spécialistes chirurgicaux est une des plus courtes : entrés plus tard que les autres dans la vie professionnelle à cause de très longues études, ils sont amenés à réduire leur activité dès la cinquantaine pour sortir de la vie active avant la plupart des autres spécialistes médicaux. Notons au passage qu'il n'existe à notre connaissance aucune statistique précise, la CARMF qui ne répertorie que des cotisants mais dont elle n'a jamais voulu prendre en compte la spécialité réellement exercée, malgré nos demandes répétées...!

Faudra-t-il rendre ce bilan obligatoire aux chirurgiens comme on envisage de l'étendre aux automobilistes, à l'instar des pilotes de ligne par exemple ?

Je crois qu'on peut répondre dès maintenant par l'affirmative.

Reste le point le plus important avant de décider un départ en retraite selon le régime actuel : le nombre d'annuités de cotisations déterminant le niveau des allocations à percevoir.

Le dossier des retraites est loin d'être réglé puisque depuis plusieurs années, un débat technique est ouvert entre les partisans de l'une des trois formules : répartition, capitalisation ou mixte.

Quel sera le gouvernement qui aura le courage d'ouvrir ce dossier ?

Ces initiales familières au corps médical désignent des modalités différentes de retraite professionnelle.

L'Avantage Social Vieillesse (A.S.V.) fut créé en 1962 à titre facultatif pour les médecins conventionnés. Il ne devint obligatoire qu'en 1972. En acceptant les tarifs conventionnels, et par conséquent en limitant par leur adhésion à la Convention Nationale de limiter leurs honoraires libéraux, les médecins recevaient en échange une prise en charge par les Caisses de leurs cotisations de retraite à hauteur des 2/3, le 1/3 restant à leur charge.

Ce système a parfaitement fonctionné jusqu'à la création du secteur 2 en 1980 qui excluait toute prise en charge par les Caisses des cotisations de retraite de ceux qui avaient choisi ce secteur à "honoraires libres".

Bientôt ce régime se trouva déséquilibré faute par l'Etat de ne pas avoir maintenu à temps un niveau suffisant de réserves pour approvisionner ce régime. Cette carence est à l'origine du mouvement de contestation créé par le Dr Gérard MAUDRUX pour démontrer la fragilité de ce régime. Oubliant ses engagements d'origine, il subsiste une rupture du contrat moral passé à l'origine par les décideurs politiques et syndicaux avec le corps médical.

-----------------------

Le Mécanisme d'Incitation à la Cessation d'Activité (MICA) invitait dès 1988 les médecins à prendre une retraite anticipée, formule en vigueur dans le monde industriel pour résorber le chomage des jeunes, étendue au corps médical pour diminuer le nombre des prescripteurs et par conséquent dans l'espoir de réduire le déficit déjà inquiétant de l'Assurance-maladie.

Modifié à plusieurs reprises, ce système n'a pas atteint son but principal sans pour autant combler l'insondable déficit de l'Assurance-maladie pour lequel il était en réalité conçu.

Depuis le changement de siècle, la tendance s'est au contraire progressivement inversée.

Face en effet à l'irrésistible désertification médicale des régions rurales dont les jeunes généralistes se détournent peu à peu, et d'une façon générale pour assurer simplement la permanence des soins, les pouvoirs publics invitent les retraités à reprendre une activité professionnelle sous certaines conditions avantageuses tout en respectant certains seuils.

Tel directeur d'hôpital, tel Maire se félicitent de commencer à trouver des médecins volontaires, de surcroît expérimentés pour ralentir et conseiller le flot des urgences de ville encombrant les consultations externes et services hospitaliers.

Nécessité fait loi. Ce vieil adage se vérifie une fois de plus au mépris des positions doctrinales les mieux établies !

Il est certain que le principe conventionnel de base reposait essentiellement sur l'abandon de la liberté des tarifs d'honoraires en échange d'une participation des Caisses d'Assurance-maladie aux cotisations des médecins à l'Assurance-vieillesse.

C'est le même principe qui a été proposé par l'UCCSF à la prise en charge partielle par les caisses des primes d'assurances civiles professionnelles souscrites par les médecins, et qui se sont sensiblement alourdies au fil des années, au point que de nombreuses compagnies ont du renoncer à couvrir la R.C.P. de plus en plus élevée pour les spécialistes chirurgicaux et pour les anesthésistes.

Il est certain que la démographie et l'augmentation vertigineuse des dépenses d'assurance-maladie, ont considérablement modifié les rapports entre le corps médical, ses différentes tutelles et les assureurs au sens large. La place du médecin dans la société est appelée à évoluer.

Je ne m'avancerai pas plus loin sur ce chapitre que je connais mal. Mais je peux soutenir l'idée que la répartition seule est insuffisante et fragile. Il faut y adjoindre un complément par une capitalisation commencée le plus tôt possible. Je remercie ceux qui m'ont conseillé à temps de m'affilier à la PREFON.