Conventions ou contrats ?

Depuis 1960, les relations entre le corps médical libéral et l'Assurance-maladie ont été définies par des Conventions de tarifs d'honoraires opposables.

Jusqu'en 1970, ces conventions furent conclues par département entre les Caisses locales et le ou les syndicats médicaux les plus représentatifs du département. En l'absence d'accord, chaque praticien avait la possibilité d'adhérer individuellement à la convention-type ou de rester hors convention.

A partir de 1971, après les accords dits de la Villa Esperanza (de Ville d'Avray) Voir plus loin l'article « Ville d'Avray – le grand virage »   conclus entre la CSMF, le CNPF et la CGT-FO, les conventions départementales ont été remplacées par une Convention Nationale conclue entre les syndicats nationaux les plus représentatifs et les trois Caisses Nationales d'Assurance-maladie.

En 1997, la Convention Nationale fut scindée en deux

Depuis lors, un Règlement conventionnel minimal s'est imposé aux seuls spécialistes pris dans leur ensemble.

Qu'est-ce qu'une Convention ?

Une convention est un acte officiel négocié et conclu entre des individus, des groupes sociaux, des collectivités, et même des Etats par exemple.

Dans le cas des médecins libéraux, les conventions s'inspirent intentionnellement ?   des Conventions collectives du monde du travail conclues entre les représentants de salariés et leur employeur pour définir les conditions d'emploi et de rémunération par branche d'activité.

Le médecin libéral continue à être rémunéré à l'acte, mais il se trouve placé dans un état comparable à la subordination du salarié vis à vis de son employeur, en l'occurrence la Caisse d'Assurance-maladie des travailleurs salariés...!.

La seule liberté laissée au professionnel est de signaler s'il entend demeurer hors de la Convention conclue en son nom par son représentant syndical présumé.

En cas de conflit, le juge administratif est compétent.

Q'est-ce qu'un contrat ?

C'est un acte juridique de droit privé par lequel une personne s'engage individuellement vis à vis d'une autre personne ou d'une collectivité à remplir certaines obligations comportant des réciprocités.

On peut souscrire selon les cas un modèle de contrat type de branche, de groupe, ... ou négocier l'introduction de clauses particulières qui seront acceptées ou refusées.

En cas de conflit, le juge civil est compétent.

L'échiquier des syndicats médicaux

Selon la tradition et les promesses officielles, la médecine devait rester libérale et rémunérée à l'acte, tandis que la médecine salariée s'étendait et se diversifiait rapidement, surtout après la généralisation du plein-temps hospitalier et universitaire (Réforme DEBRE - 1960).

Pour la CSMF, syndicat dominant, le corps médical ne devait plus rester isolé, mais au contraire s'intégrer dans la Société par le biais d'une Convention Nationale comblant les nombreuses"taches blanches" laissées sur la carte par les Conventions départementales depuis 1960. Refusant le principe considéré comme anti-syndical d'adhésions individuelles à une Convention, la CSMF s'assurait une sorte d'hégémonie partagée avec la CGT-FO, majoritaire dans les Caisses, puisque la Convention Nationale pouvait s'imposer à tous par deux signatures seulement au lieu de 180 précédemment.

Malheureusement, les modèles 1960 - 1971 de Convention unique, conçue sur le mode d'exercice du généraliste isolé dans son cabinet et englobant dans un moule rigide et inextensible toutes les formes d'activité médicale libérale, allaient bientôt favoriser l'apparition de syndicats médicaux "verticaux" ou "catégoriels" de plus en plus nombreux et de moins en moins représentatifs, s'efforçant de surmonter leurs rivalités pour obtenir des tutelles le maximum d'avantages dans un contexte économique et social progressivement défavorable.

Les objectifs des syndicats médicaux

Le G7 regroupe autour de tous les syndicats de salariés, sauf la CFDT, trois syndicats médicaux libéraux, la CSMF, le SML et la FMF. Sous l'influence de la CGT-F.O. ils réclament le retour à la Convention unique modèle 1993 dite de" maîtrise médicalisée". Ils refusent toute autre formule conventionnelle, y compris le 3ème étage (convention individuelle) du rapport des Sages. Remis à la Ministre en juillet 2001, le rapport des quatre sages (Mme Lise Rochaix-Ranson, le Pr. Bernard Glorion, MM.  Bernard Brunhes et Stéphane Paul) comporte principalement un socle conventionnel de base à l'ensemble des médecins libéraux, un second étage dit de "contrats collectifs" élaboré par les syndicats catégoriels concernés, complété par des modalités "d'adhésions individuelles" dont le principe est catégoriquement refusé par les syndicats du G 7 (ramené à G 6 depuis le départ de la FMF restée fidèle au maintien du secteur 2)

Le G14 qui deviendra un groupe interprofessionnel comprend, autour de la CFDT, MG France pour les généralistes et l'UCCSF pour les spécialistes, le SNMG (médecins de groupe) la Mutualité Française et un certain nombre de syndicats para-médicaux. Tous ont déjà signé des conventions catégorielles.

La Convention de 1971

La première Convention Nationale conclue entre le ou les syndicats médicaux les plus représentatifs et la Caisse Nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) créée par l'Ordonnance du 21 août 1967. , fut adoptée en octobre 1971 par la CSMF sous couvert de la loi CHABAN-DELMAS du 3 juillet 1971 garantissant avec solennité à un Corps médical inquiet, le caractère libéral de la pratique médicale La charte médicale comprenait les principes suivants : le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d'installation du médecin. : personne ne fut réellement dupe. De son côté, pour ne pas être exclue du système, la F.M.F se résigna à affronter une vive opposition interne puis à signer quelques semaines plus tard, en novembre 1971, ce document dont l'inspiration doctrinale allait progressivement vider la Charte Médicale de ses autres principes de base.

Ainsi, la liberté de prescription sera freinée par un mécanisme d'auto-discipline avec la création des Tableaux statistiques d'activité (TSAP) dressés par les caisses pour comptabiliser le nombre, la nature et le coût des actes et des prescriptions. Le contrôle médical des caisses et les commissions paritaires surveilleront les cas s'écartant des pratiques admises.

La Convention de 1976

La crise économique et l'inflation rendent les discussions des avenants tarifaires particulièrement laborieuses. Les disparités géographiques des valeurs du C et du V sont supprimées. Le tiers payant se généralise pour les actes lourds. L'accès au DP est plus limité.

Par différents moyens ( recherches statistiques, expérimentations ) la CNAMTS envisage d'analyser la formation des coûts selon les pratiques médicales dans la perspective d'une "enveloppe globale" dont le principe sera adopté et généralisé en 1983/1984 avec l'adoption du "budget global" dans le secteur hospitalier public !

La Convention de 1980

Loin d'être atteint, l'équilibre recherché entre les dépenses (+ 20%) et les recettes (+ 14%) de l'Assurance-maladie impose les notions nouvelles de "qualité et de bon usage des soins" et de "maîtrise concertée des dépenses" permettant de dégager, en modérant les prescriptions, les moyens d'une revalorisation des tarifs d'honoraires.

Jugeant le pari impossible à tenir, le Président Pierre BELOT propose, au nom de la FMF, au Président Maurice DERLIN (CGT-FO), au ministre Jacques BARROT et à son Secrétaire d'Etat Jean FARGE, l'idée " iconoclaste et extravagante" de la création d'un "secteur conventionné à honoraires libres" (avec tact et mesure), tout en maintenant jusqu'à extinction, le corps des titulaires du DP. J'étais présent à ces entrevues qui ont modifié pendant de nombreuses années le cours des relations entre les médecins cherchant à reconquérir une certaine part d'exercice libéral ( même en perdant leurs avantages sociaux) et le dogmatisme idéologique ambiant.

Longtemps hésitant, Maurice DERLIN finit par accepter le Secteur 2 puisque le dépassement ne sera pas remboursé par l'Assurance-maladie et que les demandeurs seront peu nombreux 7,2 % seront en honoraires libres pour 99 % de médecins libéraux conventionnés. Toutefois, après avoir vivement critiqué le secteur 2 (puisqu'il avait été imaginé et obtenu par sa rivale, la FMF) la CSMF avait retardé sa signature jusqu'en janvier 1981. Mais comprenant tardivement l'intérêt de cette ouverture, elle invita, sous la présidence de Jacques BEAUPERE, ses membres à y adhérer massivement, jusqu'à atteindre un taux d'environ 30%. D'où une réaction restrictive des caisses pour en fermer partiellement l'accès. , prévision de P. BELOT qui s'est vérifiée.

La Convention de 1985

Le déséquilibre persiste et s'aggrave. La consommation de soins augmente avec "le nombre de médecins qui a doublé en 10 ans".

On s'oriente alors vers une formation médicale continue pour améliorer le bon usage des soins. L'évolution rapide des techniques de soins influence le coût des actes et des adaptations de la Nomenclature doivent être entreprises.

Signée par la CSMF et la FMF "dans un climat plus consensuel que les précédentes", cette nouvelle Convention se déroule sans incident, probablement grâce à la soupape du secteur 2.

La Convention de 1990

Rien ne change : depuis 1984, les dépenses augmentent de 6,6% par an.

De "conventionnelle", la maîtrise des dépenses devient "médicalisée" avec l'élaboration de "références médicales nationales" portant sur les actes, les prescriptions diagnostiques et thérapeutiques, et même sur les indications d'hospitalisation. Des contrats locaux d'objectifs sont institués.

La FMF qui signera seule cette convention, accepte de restreindre fortement les conditions d'accès au secteur 2 qu'elle a pourtant institué mais qui s'est considérablement développé puisque 1 spécialiste sur 3 en bénéficie.

La Convention de 1993

Elle ne diffère fondamentalement de la précédente que sur trois points :

Elle introduit la notion du dossier médical du patient dans le but de "coordonner les différents acteurs du système de santé".

Elle crée "un secteur optionnel valorisant les actes intellectuels et promouvant la qualité des soins et la maîtrise médicalisée des soins".

Cette convention sera signée par la CSMF et le SML (et non par la FMF), qui se félicitent de la création des RMO, instruments de la « maitrise médicalisée », parée de toutes les vertus !

Les R.M.O.

Le système des Références Médicales Opposables (R.M.O.) Une étude juridique de Me Isabelle Lucas-Baloup sur ce sujet a été publiée dans les Cahiers de Chirurgie ( n° 94-2ème trimestre 1995, p. 69-77 et n° 95 - 3 ème trimestre 1995, p.133-135). Il aurait été plus conforme à la réalité scientifique et aux responsabilités encourues d'appeler les R.M.O., les références médicales optimales, au lieu d'« opposables ». issues de la 6ème Convention médicale de 1993 dite de "maitrise médicalisée des dépenses d'assurance maladie" ne m'a jamais convaincu ni dans son principe ni sur son efficacité.

Dans son principe, pour maintenir la règle de la liberté de prescription et éviter d'imposer des normes trop directives et de surcroît "opposables ", c'est à dire assorties de sanctions en cas d'inobservation, on a hypocritement utilisé la formule indirecte du "conseil" exprimé d'une façon négative: "Il n'y a pas lieu de ... dans tel ou tel cas ".

Cette tartufferie ne trompe personne mais les apparences sont sauves.

Soit. D'autant plus qu'on a pris soin de prévoir certains cas particuliers où il est possible de transgresser les fameux "conseils". Toujours le fameux principe de précaution permettant à l'Administration de s'exonérer de toute responsabilité.

Certains ont envisagé d'étendre les R.M.O. au secteur hospitalier, public ou privé voir appels du Dr MAFFIOLI et du Pr MATILLON, in Quotidien du Médecin n° 5616 du vendredi 14 avril 1995. . C'était oublier un peu vite que le système est fondé sur des sanctions financières - qui peuvent être lourdes - en pratique libérale et que l'opacité du budget global hospitalier public ne permet ni de déceler ni de prévoir "les pratiques déviantes".

De plus l'activité médicale hospitalière est un travail d'équipe diluant les responsabilités des prescripteurs et on ne voit pas comment le critère d'opposabilité utilisable en médecine individuelle de ville serait applicable en médecine hospitalière même fortement hiérarchisée, assurant de surcroît collectivement la permanence des soins.

Enfin, la complexité toute bureaucratique d'un système conventionnel particulièrement contraignant s'oppose à son extension au monde hospitalier dont le corps médical a perdu depuis longtemps la maîtrise administrative et comptable.

Pour toutes ces raisons, nous n'avons jamais adhéré à l'extension des R.M.O. à l'hôpital public qui est déjà emprisonné dans un budget global depuis 1985.

Quant à l'efficacité des R.M.O, il n'a pas été possible de vérifier statistiquement le rôle modérateur du nouveau système, dont les signataires de la Convention de 1993 se sont toujours réclamés et dont ils vantent les mérites en toutes circonstances. Par contre, lorsque la tarification par pathologie sera enfin expérimentée, on s'apercevra que le principe du forfait tel que nous l'avons prôné depuis 1988, résoudra sans difficulté la question.

Que de temps perdu, de travail inutile et d'argent gaspillé pour élaborer un système absurde !

Une anticipation ?

Le texte ci-après de Guy André PELOUZE rédigé au 4ème trimestre 1997, était destiné à la circulaire n° 99-1 de l'UCCSF. Il n'est jamais paru en raison d'un " dysfonctionnement interne " (mot très à la mode) de son Bureau en cours de réorganisation. On appréciera son humour noir et surtout son caractère prémonitoire au regard des événements survenus en 2000 et 2001 consécutifs à la politique agricole commune de productivité intensive (vache folle, fièvre aphteuse, etc) :

Santé publique ou restrictions économiques ?

de notre correspondant à PARIS (EUROLAND) Janvier 2003

« Les commerçants en alimentation seront tenus pour responsables des accidents cardio-vasculaires et des cancers de leurs clients et seront punis en conséquence.

Selon le dernier projet de loi de finances de la SSF et DBE (Sécurité Sociale Familiale et du Bien Etre) qui vient d'être adopté en première lecture par l'Assemblée de la Région France, les commerçants en alimentation (de l'hypermarché au vendeur de pizzas...) vont être mis à contribution financière au prorata des cas d'accidents cardio-vasculaires, de diabète ou de cancers survenus dans leur région.

Cette contribution sera recouvrée par les URSSAF et s'élèvera à 1,0129% de leur chiffre d'affaires TTC en alimentation.

De plus, un certain nombre de RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES OPPOSABLES (R.N.O.) ont été édictées et sont publiées ce jour au J.O. de la Région Française Européenne. La brigade de la Consommation et de la Répression des Fraudes pourra verbaliser tout commerçant qui accepterait de vendre des denrées alimentaires en quantité et en qualité inappropriées à l'état du patient.. Enfin, en cas de décès du client en rapport avec une de ces maladies, le commerçant sera déféré devant un tribunal spécial, le Comité des Exactions des Vendeurs Alimentaires (CEVA) qui se prononcera sur une interdiction de vente des aliments. Cette décision ne sera pas susceptible d'appel et sera prise en concertation avec le syndicat des commerces alimentaires et l'Ordre des détaillants de produits alimentaires qui n'auront toutefois qu'un avis consultatif.

Le client n'aura qu'une obligation : présenter au commerçant son livret de famille et son carnet de santé. Le commerçant pourra alors déduire les mets et quantités autorisées à partir d'un logiciel distribué par l'Etat. Le résultat apparaîtra automatiquement lors de la saisie de la nature de l'aliment et de son prix.. Ceux des détaillants qui ne sont pas informatisés seront tenus de faire le travail manuellement. Dans l'hypothèse où le carnet ne comprendrait pas les informations de poids, de taille et IMC ainsi que les diagnostics codés des grandes maladies métaboliques, une amende forfaitaire majorée sera dressée à l'encontre du médecin référent du patient ou de son médecin traitant le plus récent tel qu'authentifié par le registre informatique régional.

Les motivations de cette disposition du projet de loi sont les suivantes :

Ce qui est paradoxal, c'est que dans le même temps, l'Etat régional continue à subventionner avec les fonds venus de l'EUROLAND, les productions intensives de porc et de bovins et la télévision est inondée de spots publicitaires de la part des grandes firmes de l'agro-alimentaire incitant à la consommation de produits gras et de tous les autres aliments qui sont en vente limitée.

A l'annonce de ces nouvelles, les grandes valeurs du secteur ont perdu hier 0,78% à la bourse de FRANCFORT alors qu'à PARIS, les valeurs régionales étaient plus touchées avec un recul de 1,59%.

Les opposants à ce projet objectent que la consommation alimentaire n'ira qu'en augmentant car plus le niveau de vie augmente, plus les citoyens de l'EUROLAND voudront manger du saumon d'élevage à la place de la morue séchée, du boeuf ou du porc à la place de la soupe de légumes ou bien des desserts chocolatés à la place de la confiture ou des fruits. C'est d'ailleurs ce que l'on observe dans plusieurs couches de la société. D'autre part, ils soupçonnent le gouvernement de vouloir rationner alimentairement les citoyens de l'EUROLAND plutôt que de vouloir se soucier de leur santé. Ce débat est d'autant plus aigu que l'actuelle majorité de l'Etat régional a accédé à la principale revendication des syndicats de Moujiks, à savoir le remboursement des frais d'alimentation par la Sécurité Sociale, Familiale et du Bien Etre créé en 2.000 après la faillite de l'Assurance - Maladie et du régime du RMI.

Ainsi, les denrées de première nécessité sont munies d'une pastille rose quand elles sont remboursables.

Un certain nombre de dérapages sont d'ores et déjà signalés comme à Strasbourg, ville frontalière entre Euro-Régions France et Allemagne où des bénéficiaires de la carte Emases Elativ revendent des denrées alimentaires à des euro-citoyens ne bénéficiant pas d'un tel avantage ou bien à Marseille où les éboueurs ont constaté une augmentation du poids des ordures ménagères de 12% en 3 mois. Un certain nombre d'aliments non consommés et admis au remboursement sont retrouvés intacts dans les poubelles.

Une manifestation des détaillants en alimentation est prévue le 25 février dans toute l'Euro-Région France mais beaucoup d'entre eux, écrasés par les charges, préféreront rester derrière leur comptoir pour vendre tant que la loi n'est pas votée.

Un projet similaire pour le tabac et l'alcool est en préparation mais se heurte à un lobbying puissant à Matignon comme à l'Assemblée Nationale. »

Guy André PELOUZE

Vous avez dit : " R.M.O." ?

En dehors des auteurs de la Convention de 1993 (C.G.T.- F.O., la C.S.M.F et le S.M.L), les Références Médicales Opposables (R.M.O.) n'ont jamais été bien acceptées par la majorité du corps médical libéral.

Certains auraient préféré Références Médicales Optimales, formulation beaucoup plus incitative qu'Opposable. D'autres ont traduit le sigle R.M.O. par :

Guy André PELOUZE

Mon opinion

Ce chapitre intitulé "Convention ou contrat" peut s'achever sur une opinion personnelle, fruit d'une expérience échelonnée sur un bon demi-siècle de l'usage simultané de l'une et de l'autre formule :

On a pu comparer l'évolution du système conventionnel à travers les Conventions départementales { 1960-1971) puis nationales depuis 1981 et l'obstination des différents partenaires d'essayer de faire entrer dans un moule unique, rigide et inextensible, les innombrables modalités d'exercice soumises à des contraintes techniques et financières de plus en plus prégnantes.

Sous prétexte de maintenir à tout prix un monopole décisionnel entre un nombre limité de participants pour garder ou se partager un pouvoir sur un secteur social gigantesque, il n'a jamais été possible d'empêcher de réduire systématiquement les professionnels de santé à un rôle d'exécutants qui s'est traduit par une démédicalisation progressive commencée en 1962 et pratiquement achevée de nos jours.

A l'inverse, il me semble évident, devant la complexité d'un problème, de chercher à le simplifier à l'extrême à l'échelon du contrat individuel entre un praticien (ou un petit groupe de praticiens) et l'entité responsable, formule souple qui s'est toujours révélée adaptable à toutes les situations et à leur évolution constante.

Toutes les fois que j'ai eu l'audace de proposer cette simplification et en dépit des précautions prises, je me suis vu opposer un refus ironique... dans les meilleurs cas !

J'ai cependant repris espoir avec le rapport des 4 Sages (juillet 2001, signalé plus haut), envisageant la possibilité d'adhésions individuelles dans un cadre de "contrats collectifs" dits "de base".

Je reste persuadé que cette conception du contrat individuel répondra mieux aux exigences toujours incomplètes et même parfois contradictoires, des formules conventionnelles traditionnelles.