Devant les insuffisances de la NGAP, on a cherché à améliorer le système d'allocations de ressources puisque c'est finalement de la rémunération du travail qu'il s'agit.
A partir de la mise en œuvre du PMSI (loi du 31 juillet 1991 et décret du 27 juillet 1994), le CdAM permettait de décrire les différentes activités médicales effectuées dans les établissements de santé.
Définie par G. PARMENTIER Gérard PARMENTIER, secrétaire général de l'UNHPC, un des meilleurs expert des arcanes de l'Assurance-maladie. comme "une liste unique et codée d'actes commune aux secteurs public et privé d'hospitalisation" , la CCAM, avec ses 7.200 libellés répartis en 17 chapitres, doit se substituer aux 1.700 cotations de la NGAP et aux 2.000 env. de la CdAM. Elle sera utilisée comme support d'une nouvelle hiérarchisation des actes et à leur tarification. Technique pour les spécialistes et en particulier pour les chirurgiens et les anesthésistes, clinique pour les activités dites médicales, la CCAM est fondée sur le principe de" l'acte global". Sa mise au point commencée en 1996 n'est toujours pas opérationnelle en 2005 !
Conçue en vue d'un double objectif, la CCAM technique permettrait, selon une source officielle in Les Quotidien du Médecin n° 7694, mercredi 23 février 2005.
- d'une part d'avoir une connaissance "affinée" de l'activité médicale pour mieux éclairer les décisions d'une politique de santé grâce au codage des actes, première étape de convergence vers les "tarifs-cibles" de la CCAM résultant d'une hiérarchie des actes en fonction du travail médical (nombre de points travail multiplié par le facteur de conversion monétaire fixé à 0,44 euro et du "coût de la pratique")
- d'autre part le "rééquilibrage entre spécialités" pour répartir au mieux les ressources allouées, objectif qui ne serait rempli qu'au terme d'une période de 6 à 9 ans à partir de 2005, année qui doit servir de première étape de convergence vers les tarifs cibles de la CCAM
Pendant les 9 premières années déjà écoulées du premier objectif, les innombrables heures de travail qui lui ont été consacrées par un personnel nombreux et hautement spécialisé, les rapports des commissions puis d'étape, les avis d'experts, ceux des sociétés savantes, les protocoles des conférences de consensus, on s'est efforcé d'établir une hiérarchisation des actes fondée sur la durée du travail médical, le stress, la compétence technique, l'effort mental, aboutissant à une grille, plus ou moins homogène en intra et en inter – spécialités, le tout étant exprimé, en remplacement des points ISA, en points-travail ou unités de compte universelles, complétés par une clé de conversion monétaire pour quantifier, pour chaque opérateur, le budget médical global de son acte.
Le retard actuel peut s'expliquer par la lourdeur et la complexité de l'entreprise, par l'absence presque totale des simulations prévues pour valider la fiabilité du montage, par le retard d'un "transcodage" à peine amorcé et par les dates-butoirs successives du 1er janvier au 1er juillet 2004, puis du 1 er octobre au 1 er décembre 2004, encore repoussée au 1er mars 2005, date qui ne sera probablement pas respectée non plus....
Cette succession de reports en dit long sur la méthodologie utilisée, sans parler de la multiplication des échelons d'intervention !
Une critique de fond
Ainsi décrite, la CCAM justifie l'ironie du slogan " pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué!" qui trouve ici, sa plus belle illustration.
Par contre, l'UCCSF a dénoncé en son temps, sans succès, l'erreur conceptuelle majeure consistant à introduire, parmi les critères de hiérarchisation, celui du temps de travail appliqué à un chirurgien.
La chirurgie est à la fois un acte intellectuel, un acte appelé pudiquement technique exigeant en réalité la conjugaison de l'effort physique d'un robuste travailleur et de la précision manuelle et visuelle d'un horloger.
Comparer son "temps de travail" avec la perception d'un OS répétant le même geste sur une machine automatique, conduit à une cette grossière bévue. Tel chirurgien selon son "style", à compétence et qualité professionnelles identiques, est plus rapide que tel autre : selon ses capacités propres, il exécutera le même acte plus lentement. Le même chirurgien, devant un cas simple et classique, peut exécuter rapidement l'acte prévu, mais face à une difficulté inattendue, peut se trouver dans la nécessité de modifier son plan de travail et de doubler, voire tripler sa durée d'exécution. Les techniques d'anesthésie-réanimation sont habituellement en mesure de s 'adapter à toute circonstance imprévue.
Par conséquent, la notion du temps passé qui n'intervient pas dans la qualité finale de l'acte (ou très peu grâce à l'anesthésie-réanimation qui permet de prolonger la durée de l'acte opératoire proprement dit) pèse lourdement (au moins pour ¼ ou même la moitié) sur le résultat du nouveau système. Un paramètre important serait réalisé par le coût de la structure (en clair, la durée d'occupation de la salle avec tous ses intervenants).
Suivant de nombreux avis autorisés, faute de simulations préalables, on ne pourra porter un jugement objectif qu'après une application prolongée de la CCAM.. Certains experts ne prévoient pas une utilisation rationnelle avant 2010 … soit une quinzaine d'années depuis sa mise en chantier !