La formation du futur chirurgien

Jusqu'en 1950, on n'avait individualisé que 5 catégories médicales : la médecine, la chirurgie, l'obstétrique, la radiologie, et la biologie. La psychiatrie s'était individualisée précocément. Aujourd'hui, la Caisse Nationale d'Assurance Maladie distingue, à coté de la médecine générale et certains modes d'exercice médical particulier (MEP), 24 spécialités dont 13 sont chirurgicales, tandis que l'Ordre National des Médecins en reconnaît officiellement 53 ! Jean de Kervasdoué en dénombre une centaine...

Mobilisé et sur le point de partir en mission en Allemagne, j'avais soutenu ma thèse en avril 1945. Démobilisé en 1946 comme externe en 1er puis comme interne, j'ai commencé ma formation de spécialiste, comme tous mes condisciples, dans un cycle de formation en chirurgie dite générale étalé sur 4 ans. Les services hospitaliers s'intitulaient alors de "chirurgie générale ". A coté des maternités déjà individualisées depuis le moyen-âge, quelques services se sont progressivement spécialisés en ORL, en Ophtalmologie, en Urologie. Suivant les opportunités du choix des places ou d'une perspective de carrière déjà arrêtée, il était d'usage de passer 1 an ou deux dans un service de chirurgie générale (en réalité à prédominance digestive), un semestre ou deux en chirurgie orthopédique, un autre en urologie, etc. Au bout des 4 ans et parfois 5, le futur chirurgien avait acquis un bagage polyvalent lui permettant d'effectuer des remplacements ou de s'installer en clinique, si possible avec un poste hospitalier public à proximité. Le temps plein exclusif n'existait pas encore et une période de formation continue hospitalière était très appréciée.

La spécialisation chirurgicale s'est vite imposée, peut-être un peu trop précocément, surtout pour l'exercice en ville, les anciens internes s'étant déjà séparés les uns en chirurgiens digestifs ou viscéraux, les autres en orthopédistes, situation qui, dans de petites équipes, de deux ou trois chirurgiens associés ou non, pouvait soulever des difficultés pour la permanence des soins, notamment en garde.

Si la réussite aux concours est toujours la seule porte d'entrée dans la carrière chirurgicale, rien n'est plus variable que le contenu réel de cette formation, non pas tant par le nombre d'impétrantsEn 1970, 91 chirurgiens ont été qualifiés. En 1977, 400 étaient en formation (La chirurgie en France, demain, par Jean LOYGUE et Didier MELLIERE - Le Figaro 18 Oct. 1977) que par la diversité, la densité et la qualité des connaissances acquises pendant les 4 puis 5 années d'apprentissage d'un métier par définition essentiellement manuel (???? = main) et dont l'enseignement artisanal prend la forme du compagnonnage. Du sommet à la base de la hiérarchie hospitalière, le plus ancien, donc plus expérimenté, forme un plus jeune et l'initie pas à pas à la gestuelle professionnelle.

Or, les services sont de valeur très inégale. En 1960, ils furent déclarés formateurs du seul fait d'appartenir à un CHU ! Or, il n'existe aucune validation des capacités pédagogiques des chefs de service qui peuvent être par ailleurs d'excellents cliniciens ou des opérateurs virtuoses, mais qui n'ont plus passé l'épreuve clinique de malade exigée naguère pour tout concours hospitalier, ni subi la redoutable épreuve publique de la leçon d'agrégation. Les Henri MONDOR, les Roger COUVELAIRE, les Jacques LEVEUF, les Raymond VILAIN qui savaient captiver des amphithéâtres bondés étaient déjà l'exception.

Il existe une grande diversité de situations entre un service actif, performant, bien équipé et surtout bien encadré et un service vétuste, travaillant au ralenti n'ayant que des internes faisant fonction. Si les patrons jugent en effet leurs internes, ceux-ci jugent à leur tour leurs patrons lors du choix des places en fonction de leur réputation et de leur attractivité. Il ne faut pas oublier que le compagnonnage d'un débutant concerne aussi et surtout les assistants du chef de serviceParlant de ses assistants, J. GOSSET reconnait que "nos propres assistants opèrent souvent mieux que nous" (op. cité). absorbé par d'autres tâches : je ne remercierai jamais assez Jacques ALLARY, Jacques ARNAVIELHE, Rodolphe AUPINEL, Jean BRUNEAU, Lucien DAVID, Maurice GAHINET, Pierre GAUME, Benoit JEHIEL, Raymonde MASSIANI, Pierre ROUQUES, P. PAYER ou mes collègues Michel BROUAT, Jacques CRUSSOL, Georges DIONISI, Henri GENESSEAU, J.C. HUET, Christophe JULIA, André JUVENELLE, Francis MEUNIER, Jean PILLOT, Jacques PREYSSAS, Jean TERQUEM, Pierre TESTAS, et tant d'autres. Ils m'ont tenu la main, montré les gestes utiles, prévenu des écueils à éviter, corrigé mes défauts, comblé mes lacunes. A mon tour, je me suis inspiré de leur exemple au profit des suivants. Certains d'entre eux rencontrés au fil des années, bien installés dans leur vie professionnelle ou ayant gravi jusqu'au sommet, les échelons de la pyramide hospitalo-universitaire - Pierre TESTAS par exemple - ont la gentillesse de se rappeler leurs débuts avec reconnaissance, parfois même avec émotion, pour " mon indulgence et ma patience " disaient certains... pour me flatter.

Entre temps, de nouvelles techniques, de nouveaux instruments, la lumière froide des endoscopes, de nouveaux fils de suture, etc... ont enrichi nos connaissances et amélioré nos résultats. Elles ont rapidement diffusé dans la profession par le bouche à oreille et la circulation des internes. Il n'était déjà plus exceptionnel qu'un patron accepte d'apprendre d'un interne venu d'un autre service un procédé nouveau en cours d'expérimentation en principe.

A cette époque où seul existait le temps-partiel hospitalier, les chirurgiens chefs de service, Professeurs, agrégés ou leurs assistants avaient pratiquement tous une activité libérale en clinique. Ils emmenaient leurs élèves les aider en ville. L'interne apprenait ainsi le versant humaniste et social encore mal connu de l'exercice en clientèle privée qui n'est pratiquement plus enseigné depuis la généralisation du plein-temps.

Enfin, rappelons au passage qu'à l'étranger, le candidat à une spécialité est déjà Dr. en médecine alors que selon l'exception française, il est toujours en principe un étudiant. Constatant que depuis quelques années des étudiants étrangers délaissent des services français en raison de l'absence de normes de formation et puisque depuis décembre 1976, la libre circulation européenne des spécialistes est effective, Didier MELLIERE invitait à adopter des critères de formation plus rigoureux. Sauf erreur, nous en sommes en 2000 à peu près toujours au même point et malgré les efforts de l'ANAES, les procédures des diverses évaluations et accréditations prévues par les textes ne sont pas encore opérationnelles...même si les esprits sont enfin plus ouverts à ces formes nouvelles de recherche de la qualité du service rendu.

Pour conclure ce chapitre, et en attendant la création d'une véritable Ecole de Chirurgie proposée par le Pr. Paul PADOVANI dès 1955, je rappellerai deux aspects de cette formation du futur chirurgien :

En premier lieu, la diversité des situations, même en CHU

• pour certains, les circonstances, un choix judicieux des places d'interne ou tout simplement le hasard ont offert, grâce à un internat prestigieux, une formation solide et des atouts pour continuer à concourir - lorsque les concours existaient encore - et glaner les succès conduisant aux carrières les plus brillantes.

• pour d'autres au contraire, et par un choix malencontreux, leur internat fut médiocre ou sans relief. Ils ont du compléter par eux-mêmes une formation de base incomplète ou trop précocement spécialisée.