L'étranglement progressif de la chirurgie par la NGAP

 

Depuis 1972, la Nomenclature dont 12 chapitres sur 16 concernaient la chirurgie, a exercé une influence considérable et souvent néfaste sur cette spécialité dont les progrès techniques n'étaient pris en compte qu'avec retard et dans une perspective strictement économique. Devant l'immobilisme de la Commission de la NGAP, les conflits entre les médecins-conseils et les professionnels se sont multipliés et envenimés au point d'être tranchés à maintes reprises par la Cour de Cassation pour obtenir la reconnaissance officielle par la plus haute juridiction, des nouvelles techniques de coelio-chirurgie par exemple …!

Sauf erreur, la première Nomenclature concernant les soins à domicile et au cabinet du médecin remonte au J.O. du 6 Août 1930 suivie des actes de chirurgie et de spécialités (J.O. 29 novembre 1931). Un arrêté du 19 mars 1940 fait apparaître, pour la première fois (?) "un chiffre-clé K" assorti de coefficients échelonnés de 2 à 120 et de l'indicatif de la spécialité (OPH, URO etc.) valable 20 jours de soins pour un acte global qui comprend l'anesthésie, l'aide-opératoire et les soins consécutifs.

Le 29 octobre 1945, les ministres du travail, de la Sécurité Sociale et de la Santé publient un arrêté fixant les modalités d'application d'une nouvelle nomenclature, texte officiel et national englobant les médecins, les sage-femmes, les chirurgiens-dentistes, les auxiliaires médicaux, avec des lettres-clés correspondantes.

En cas d'actes multiples, le plus élevé est pris à taux plein, le second à 50 %, le 3 ème est gratuit…

Les coefficients du C ou du V du spécialiste sont cotés 1,5. Celui du professeur de Faculté est coté x 3.

La nomenclature des actes devient le 6 novembre 1945 une Commission permanente présidée à partir de 1947 par le Pr. E. AUJALEU. Elle comprend 2 généralistes, un chirurgien, et un radiologue, 2 médecins-conseils, et 2 administratifs représentant les ministères du travail, de la sécurité sociale et de la santé.

De 1945 à 1957 une quarantaine d'arrêtés et de circulaires vont actualiser presque en permanence une nomenclature évolutive : les soins pré-opératoires sont inclus dans l'acte global, le CS et le VS sont créés, l'anesthésie Il est utile de rappeler l'aide décisive que le Professeur Jean BENASSY, membre de l'Académie de Chirurgie a apportée aux demandes des anesthésistes qui sont restés très longtemps à l'écart de ces aménagements. Cette action constante a contribué à la reconnaissance de cette spécialité avec l'arrêté du 10 décembre 1982 qui porte l'acte d'anesthésie de K 15 à K 25. , la neuro-psychiatrie et d'autres spécialités s'individualisent.

L'arrêté interministériel du 4 juillet 1960 complète le décret du 12 mai 1960 en fixant, avec la nouvelle nomenclature, les tarifs opposables correspondants. Une certaine hiérarchisation des actes est instituée en incorporant des actes nouveaux et reclassés par coefficients à peu près égaux. De nombreuses dispositions techniques sont introduites : la chirurgie à deux équipes, en cas de polytraumatismes, le 2ème acte est relevé de 50 à 75%, etc..

L'évolution rapide des techniques impose de fréquentes remises à jour.

L'Ordonnance n° 67-706 du 21 Août 1967 relative à l'organisation administrative et financière de la Sécurité Sociale porte la marque d'un très grand Ministre du Travail, Jean Marcel JEANNENEY et institue, par arrêté du 13 janvier 1969, une nouvelle Commission permanente de la Nomenclature comprenant, outre le Président E. AUJALEU reconduit, 8 représentants de l'Administration, 8 représentants des 3 Caisses nationales (dont les 3 médecins conseils nationaux), 8 représentants des médecins (1 représentant du Conseil National de l'Ordre, 1 représentant du Haut Comité médical de la Sécurité Sociale, 5 médecins de la CSMF mais un seul de la FMF).

On remarque immédiatement le déséquilibre de cette composition imposée à la fois par les Caisses, et la CSMF qui, à cette date, commençait à perdre sa majorité de chirurgiens. Ainsi, les chirurgiens désignés étaient, pour la CSMF, le Dr. POUYAUD, urologue médical qui avait succédé au Professeur MAURER et pour la FMF, le Dr COICAUD, gynécologue-obstétricien (Bergerac).

Quoi qu'il en soit, après un important travail de remise à jour étalé sur deux années et 120 réunions, une nouvelle Nomenclature classant les actes en fonction des régions anatomiques sera publiée au J.O. du 31 mars 1972.Tous les actes sont cotés en K (y compris ceux cotés en PC) au point que l'enveloppe du K, théoriquement attribué à la seule chirurgie (= la main ??) s'alourdit au fil du temps d'un certain nombres d'actes nouveaux qui polluent l'acte chirurgical lui-même. Le Collège National des chirurgiens Français s'emploie alors à démontrer la dérive de la Nomenclature et à obtenir, non sans mal,avec l'arrêté du 26 avril 1984, la création d'un acte spécifiquement chirurgical désigné par la nouvelle lettre-clé "KC". Ce sera la première réussite et certains disent même "la seule" du Collège national des chirurgiens français. Le KC obtint en avril 1985, donc un an plus tard, la valeur de 12 francs soit une majoration de 0,35 centimes par comparaison à la valeur du K resté bloqué à 11,65 frs à la même date.

Il fallu attendre encore 6 nouvelles années (en avril 1990) pour que l'écart entre le K (12,40 frs) atteigne 1,10 frs avec le KC péniblement fixé à 13,50 frs.

Encore 5 ans plus tard, en mars 1995, le même écart de 1,10 frs séparait le K (12,60 frs) du KC (13,70 frs)

Ces valeurs respectives du K et du KC sont restées inchangées jusqu'en 2005, soit encore après 10 nouvelles années !

On peut donc soutenir que la principale lettre clé des chirurgiens est restée bloquée pendant 15 ans de 1990 à 2005 (voir Annexe 3).

Les mêmes causes reproduisant les mêmes effets, le KC fut à son tour pollué par un grand nombre d'actes nouveaux, principalement d'exploration fonctionnelle, qu'on ne pouvait pas correctement identifier autrement qu'en les versant délibérément dans la "poubelle du KC ". Il fallu alors batailler fermement pour obtenir que l'acte chirurgical véritable soit à nouveau spécifiquement individualisé, d'abord dans la Convention de spécialistes de 1997 puis dans la nomenclature par une nouvelle lettre-clé, le "KCC", proposée par Jérôme EUVRARD dès 1988, officialisée seulement 10 ans plus tard, le 30 avril 1998, soit 18 ans après le KC !

Mais cette seconde victoire resta sans effet puisque, à la suite d'une symbolique majoration de +0,20 centimes Le franc était encore en vigueur : le K est passé en mars 1981 de 12,40 à 12, 60 et le KC de 13,40 frs à 13,70 frs , le delta est resta inchangé entre le K et le KC. Quant au KCC, il ne fut jamais individualisé du KC, KC et KCC conservant la même valeur alors que le KC avait été majoré par rapport au K de redressement, même bien modestement. !

Cette nouvelle lettre-clé sur laquelle toute la chirurgie avait fondé ses espoirs de redressement, était purement factice. Jamais une profession n'avait subi une telle tromperie infligée avec une telle désinvolture, et un tel mépris des engagements souscrits...! En annexe figure le tableau complet des valeurs des principales lettres-clés depuis 1970 jusqu'en avril 1998, niveau auquel elles sont restées inchangées jusqu'en 2005 !

On peut aisément deviner la suite.

L'évolution constantes des techniques médico-chirurgicales imposaient des modifications incessantes de la NGAP et des inscriptions nouvelles que la Commission plénière annuelle ne pouvait pas toujours entériner. C'est ainsi qu'à la demande des professionnels et en accord avec les Caisses, on autorisait le Médecin Conseil National à procéder, après avis techniques, à procéder à des assimilations provisoires.

Cette formule a permis de pallier les insuffisances d'une Nomenclature vite dépassée avec la publication d'une centaine de circulaires entre 1972 et 1985, surtout grâce à l'intelligence d'un médecin Conseil National, le Dr. MARTY. qui fut soupçonné injustement de connivence avec le corps médical face à la croissance inéluctable des dépenses de santé.

Après un premier arrêté pris le 10 décembre 1982 sur proposition de la Commission de la NGAP modifiant à la hausse certaines cotations, soit globalisant certaines autres, ou encore introduisant quelques ententes préalables supplémentaires, un second arrêté du 4 Octobre 1984 modifie cette fois à la baisse différentes cotations tandis qu'un autre arrêté du 7 février 1985 modifie les cotation des électrocardiogrammes.

Mais surtout, le 9 août 1985, un autre arrêté impose diverses dispositions nouvelles en privant le Médecin Conseil National de sa capacité de procéder aux assimilations provisoires au profit du Ministre en exercice ( en l'occurrence Mme Georgina DUFOIX) autorisant une Caisse à prendre en charge une cotation provisoire pour une période d'un an renouvelable.

Enfin, l'arrêté du 28 janvier 1986 fixe une nouvelle composition de la future Commission de la NGAP en substituant à l'approche scientifique de la Commission précédente, une approche ouvertement économique. Mais l'alternance politique de 1986 empêchera cette Commission de voir le jour.

Le 30 juillet 1987, (J.O. du 9 Août 1987) un nouvel arrêté définit une nouvelle composition de la Commission de la NGAP qui devient paritaire. Elle est présidée par le Doyen P. MALENGEAU et elle accomplit un énorme travail de remise à jour jusqu'en mars 1990. Elle est en effet interrompue par la démission fracassante de son Président en raison du refus du nouveau ministre d"accepter certaines propositions de la NGAP, jugées trop coûteuses.

Lors de chaque modification de la composition de la Commission de la Nomenclature, le principal Syndicat intéressé, le Collège National des Chirurgiens Français renouvelle sa demande d'être associée aux travaux de cette Commission. Chaque fois, cette demande est repoussée sous des prétextes divers mais dont le principal est sa non-représentativité officielle.

Un nouveau ministre, Mr. Claude EVIN est entré dans le gouvernement ROCARD en 1988. Il étudie avec ses conseillers dont Monsieur BAUDURET que je tiens à saluer et à remercier au passage; le cas spécial des chirurgiens qui ne sont pratiquement toujours pas représentés dans la future Commission., ni en nombre, ni en compétence.

Le samedi 5 juillet 1988, le ministre adresse par porteur, une lettre annonçant en pleine réunion de bureau du COLLEGE, qu'il envisage de lui attribuer un siège lors du prochain arrêté (voir Annexe 9).

Après la création du KCC en 1984, le COLLEGE remportait une seconde victoire, saluée par des applaudissements nourris.

Hélas! Cette joie fut de courte durée lorsque les jours suivants, la CSMF et la FMF; pour une fois pleinement d'accord, s'opposèrent par tous les moyens, y compris les propos les plus grossiers proférés par le Président Jean MARCHAND, ce qui a surpris tout le monde, à cette promesse d'un ministre d'attribuer un siège dans une commission strictement technique à un syndicat parce qu'il avait quitté la FMF un an plus tôt…

Il ne restait plus au Collège qu'à tenter d'obtenir à son tour une représentativité directe. Il n'y parvint que 9 ans plus tard, en février 1997, après des efforts constants et surmontant tous les obstacles dressés par ses rivaux beaucoup plus préoccupés de la sauvegarde de leur position dominante que par le sort des chirurgiens.

Dans un système collectivisé de protection sociale s'écartant progressivement de ses lointaines origines mutualistes, on peut dire que la NGAP utilisée depuis l'origine comme instrument de tarification de l'acte chirurgical est en grande partie responsable du déclin progressif de la situation morale et matérielle de la spécialité pendant la seconde moitié du XXème siècle.

Obsédés par les contraintes économiques croissantes, les gestionnaires d'un tel système ont cherché par tous les moyens à maîtriser les coûts de production par des méthodes de calcul tirées des modèles industriels tout en cherchant à réduire les dépenses, à améliorer la qualité et à augmenter la productivité.

En s'éloignant progressivement des systèmes assurantiels ouverts au libre choix et à la concurrence et en favorisant les transferts sociaux, on s'est engagé dans une voie sans issue parce qu'elle ne parviendra jamais à équilibrer ses comptes qui dépendent de facteurs individuels : on ne peut pas gérer des collectivités humaines comme un élevage quasi-industriel de poulets de batterie….

C'est pourquoi, devant les innombrables solutions proposées, ne serait-il pas temps d'étudier, différents types de risques, comme l'assurance - habitation, automobile, maladie, avec différents niveaux de contrats (santé), rente ou placements (vieillesse) adaptés à chaque besoin individuel.

Pour le risque chirurgical, sous couvert d'une franchise, le Collège avait proposé naguère de définir 5 ou 6 niveaux de gravité, de prime correspondante et de couverture forfaitaire.

Cette formule est en vigueur à la satisfaction générale depuis 1987 à MONACO au Centre Cardio-thoracique, Centre spécialisé privé mais ouvert à tous les publics, que beaucoup confondent avec l'Hôpital Princesse Grâce qui est en fait un Centre Hospitalier Général.   pour la chirurgie cardio-thoracique sous le nom de"tarification par pathologie".

Une telle simplification fera probablement sourire les spécialistes de l'assurance et mourir de rire les experts-économistes de la santé… qui se sont d'ailleurs si souvent trompés.

Mais quel est donc le nom de cet illuminé qui avait imaginé qu'on pourrait voir un jour un engin terrestre se poser sur un des satellites de Saturne ? Cet exploit a pourtant été réalisé avec un succès total par la NASA en 2007 !