"Trop d'opérations chirurgicales sont inutiles". Tel fut le titre fracassant utilisé par le Professeur Claude BERAUD dans un article de France-soir du 20 Juin 1978 mettant en cause les chirurgiens français dont le mode de rémunération pouvait induire une certaine cupidité.
Gastro-entérologue plein temps au CHU de Bordeaux, le Pr Claude BERAUD, qui fut nommé plus tard Médecin Conseil National de la CNAM, s'était déjà fait connaître par plusieurs articles parus dans "Le Monde" qui lui avaient valu à l'époque une certaine notoriété admirative dans les milieux spécialisés en économie de la santé.
C'est ainsi que le Pr Claude BERAUD fut invité à siéger dans certaines Commissions du VIIème Plan où ses interventions furent toujours écoutées avec intérêt et bienveillance.
Après avoir critiqué le mode de prescription des généralistes, l'industrie pharmaceutique, le niveau des études médicales, et insisté sur certaines dépenses inutiles, le Pr Claude BERAUD s'en est pris en donnant le 20 juin 1978 à France-Soir une interview retentissante intégralement reproduite dans les Cahiers de Chirurgie 7ème année, n° 28 - 4/1978, p. 42-45".
Tirant argument de la première "Journée du K" 7 novembre 1972 organisée par le Pr J.C. SOURNIA, médecin-conseil national de la C.N.A.M-TS, sur un seul jour en France, estimait que "en une journée, sur 1.260 ablations de l'appendice, la moitié n'était pas nécessaire !".
Payés "à la pièce", le Pr. BERAUD estimait que la rémunération à l'acte encourageait indiscutablement les chirurgiens à effectuer des interventions inutiles. Pour réduire cette surproduction, l'auteur réclamait un contrôle rigoureux et honnête, une formation permanente du chirurgien et la suppression progressive de la rémunération à l'acte.
Bien entendu, une telle prise de position devait entraîner des réactions assez vives dans le milieu chirurgical et dans la presse professionnelle Voir Quotidien du médecin n° 1703, 1719 et 1731 du 1er août 1978. Dans un article vigoureux et solidement argumenté intitulé "des opérations inutiles aux opérations salvatrices", J.L. BRENIER, membre de l'Académie de Chirurgie, montra les imprécisions, voire les contradictions, entre les chiffres produits dans des statistiques dressées avec une méthodologie à géométrie variable. Sans nier l'existence d'indications opératoires erronées ou abusives, BRENIER rappela les travaux de l'Académie de Chirurgie sur l'effroyable mortalité des appendicites aiguës méconnues ou opérées trop tard : " de 15 à 60% suivant les services et les localités ! ". La réplique du Dr BRENIER s'achevait sur ces mots : « Ne sapez pas la confiance des Français en leurs médecins, ce serait à la fois absurde et criminel » Léon Gambetta est mort à Ville d'Avray en janvier 1882 d'une péritonite en trois temps par perforation couverte d'une appendicite gangréneuse retro-coecale non opérée contre l'avis de LANNELONGUE, seul chirurgien face à d'illustres médecins rassemblés à son chevet... L'Ecole française de chirurgie a depuis lors érigé en dogme, la maxime suivante : Dans le doute, ne t'abstiens jamais.
Cet article daté du 3 juillet 1978 fut adressé à France-Soir qui en accusa réception le 21 juillet mais, sauf erreur, ne l'avait toujours pas publié fin 1978… L'Ordre National des médecins, sous la signature de son Président, le Pr J.L. LORTAT-JACOB publia à son tour un communiqué "manifestant sa désapprobation quant à la gravité de telles assertions dont les fondements demandent une interprétation objective"... "et sur les conséquences que pourraient impliquer de tels propos jetant une intolérable suspicion sur les qualités morales des généralistes, qui dans la quasi-totalité des cas, ont pris, en conscience, la décision d'adresser leurs malades à tel ou tel opérateur".
Une controverse persistante
Les chirurgiens sont périodiquement accusés d'enlever trop d'appendices supposés sains, sous-entendu poussés par l'appât du gain induit par le mode de rémunération à l'acte…
Ainsi par exemple, 14 ans après France-Soir, un grand journal médical cette fois, "PANORAMA"Panorama n° 3561, 17 mars 1992 en même fait sa manchette de la une avec cette affirmation "La France détient le record mondial de l'appendicectomie" reproduite de surcroît en poster sur son stand à INTERMEDICA exposée du 30 mars au 2 avril 1992 !
Quel est le nombre annuel exact d'appendicectomies ?
Les chiffres publiés sont très variables : pour Impact-Médecin n° 9, 18 mars 1989, on dénombrerait 400.000 appendicectomies par an dont 30 à 40% ne seraient pas justifiées. Sur 2000 cas convenablement observés, on n'aurait relevé que 15% d'appendicites aiguës véritables. Pour PANORAMA du Médecin, le nombre des appendicectomies ne serait que de 303.500, chiffre tiré d'une enquête épidémiologique nationale de l'INSERM (Unité 164) effectuée à partir d'un échantillon de 189.000 actes effectués dans 460 établissements publics et privés sur la période 1978-1982 L.TIRET, F. HATTON, et L. MAUJOL mars 1985 et repris dans plusieurs publications plus récentes et notamment dans une excellente étude publiée par la Revue du Praticien n° 6, 15 mars 1992, Tome XL II.
Sur ces 300.000 appendicectomies soit 40 à 60 pour 10.000 habitants ("taux 3 à 4 fois plus élevé que dans d'autres pays d'Europe ou d'Amérique du Nord, soit 11 à 18 pour 10.000 habitants"), on compterait 75.000 appendices normaux ou fibreux et 75.000 appendices porteurs de lésions inflammatoires superficielles (Y.FLAMANT et coll). Selon CHIPPONI et D. PEZET, "15 à 45% des appendicectomies seraient réalisées sur des appendices histologiquement sains".
Ainsi, on observe une grande disparité dans les évaluations effectuées à partir de courtes séries (moins de 2.000 cas). Rappelons qu'on ne connaît pas le nombre exact des appendicectomies n'ayant à notre disposition que les 3 Journées du K, 3 instantanés sur un seul jour opératoire ayant donné les résultats suivants, tous établissements confondus :
- 7 novembre 1972 (déjà cité), : 1.260
- 8 Novembre 1977 : 1.325
- 30 novembre 1982 : 1.630
Or, depuis 20 ans, à notre connaissance, aucun travail comparable n'a été entrepris par la CNAM.
Une méthodologie rigoureuse
Chaque observation clinique établie suivant un modèle précis, suivie d'un compte-rendu opératoire détaillé devrait être obligatoirement complétée d'un examen anatomo-pathologique explicite de la pièce opératoire. Mais l'incidence économique d'un tel examen effectué systématiquement ne doit pas être ignorée.
Alors et alors seulement on pourrait établir une corrélation statistique entre l'indication et le geste opératoire. Encore faudrait-il pondérer ce chiffre, non seulement de toutes les erreurs de diagnostic induites par un syndrôme douloureux de la F.I.D., conduisant à une autre pathologie précise (adéno-lymphite, G.E.U., diverticule de Meckel, rupture de kyste folliculaire, etc.) justifiant cependant un Mac Burney, mais encore toutes les appendicectomies "blanches" qui ont en quelque sorte « évité » une crise d'appendicite aigüe, pouvant survenir tout au long d'une existence jusqu'à un âge avancé où son pronostic est particulièrement sévère.
A notre connaissance, ce double aspect d'une autre pathologie et d'une intervention en quelque sorte "prophylactique" n'a jusqu'ici, à notre connaissance, jamais été pris en compte.
Dans la pratique quotidienne, tout chirurgien a observé des cas où, devant un diagnostic incertain du fait d'une symptomatologie très discrète ou trompeuse, il s'est décidé à intervenir pour rassurer une mère inquiète, découvrant ainsi avec surprise, un abcès appendiculaire prêt à se rompre. L'adage de l'Ecole Française "dans le doute, ne t'abstiens jamais " rappelé plus haut, s'est bien souvent révélé bénéfique.
Il est certain que les rapides progrès et la généralisation de la coelio-chirurgie permettront de lever plus facilement les doutes et feront diminuer le nombre des appendicectomies inutiles.
La position du Collège National des Chirurgiens Français
Une récente et douloureuse affaire a conduit le Collège National des Chirurgiens Français à rappeler certains principes bien connus des chirurgiens, mais négligés par l'opinion.
Selon les informations publiées par les médias, l'enfant Grégory G.... cinq ans, a commencé à se plaindre du ventre le 23 décembre 1988. Après avoir été examiné selon l'A.F.P. par 14 médecins successifs (!), en ville et dans deux hôpitaux de la région parisienne, il serait décédé à son domicile trois semaines plus tard le 11 janvier 1989 d'une péritonite appendiculaire découverte à l'autopsie.
Interrogé par la presse, le Collège a adressé la mise au point suivante sur la base des seules informations rendues publiques :
Interrogé sur le cas d'un enfant décédé d' une péritonite appendiculaire en trois temps, le Collège National des Chirurgiens Français adresse la mise au point sur la base des seules informations publiées.
Il ne s'agit que de notions générales sans valeur diagnostique ou thérapeutique ne cherchant en aucune façon à interférer dans l'instance judiciaire en cours.
On sait depuis le XIXème siècle (voir par exemple la fin tragique de GAMBETTA rapportée plus haut par Henri MONDOR) que l'appendicite comporte un certain nombre de formes cliniques dont certaines sont rares mais classiques d'évolution lente, particulièrement trompeuse et dont le diagnostic n'est soupçonné que sous une surveillance médicale étroite, soit par le même médecin de famille, soit par la même équipe hospitalière publique ou privéeAcadémie de Chirurgie (Chirurgie 1977,103, p.698-704) et 84 ème Congrès Français de chirurgie Paris-20 Septembre 1982, conférence du Pr. ESCAT
La succession d'un certain nombres de praticiens n'examinant l'enfant qu'à un instant donné de l'évolution de l'affection, ne permet pas d'en suivre la progression, chaque praticien ignorant les constatations du précédent.
Périodiquement accusés d'enlever des appendices sains, les chirurgiens savent par expérience les surprises que réserve cette indication opératoire toujours très difficile à poser dans les cas douteux mais ils connaissent aussi tous les risques de l'abstention.
Paris, le 31 mars 1989
Cette mise au point - qui n'a été reproduite dans aucun organe de presse - reste d'actualité.
En corrigeant les épreuves de ce chapitre écrit en 1989, je crois utile de le compléter par les deux remarques suivantes :
- comme toute intervention chirurgicale, l'appendicectomie considérée comme un geste simple et sans danger comporte des risques : syndrome du 5/7ème jour, lâchage du moignon, ou à distance occlusion sur bride.
-
l'apparition à cette date et la généralisation de la coelio-chirurgie permet d'affiner un diagnostic demeuré cliniquement douteux..
Mais, il faut bien savoir qu'on peut encore au seuil du siècle prochain, mourir d'une appendicite aigue méconnue.
"Dans le doute, ne t'abstiens pas " reste toujours le bon conseil.